Implementación de un protocolo ERAS en Cirugía Colorrectal en un Hospital de tercer nivel Implementado

El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer con mayor incidencia en el mundo y el segundo tipo en cuanto a mortalidad de causa oncológica¹. Aunque la relación entre incidencia y mortalidad varía según la región, en España la incidencia y la mortalidad del CCR sigue en aumento.²

Existir pequeñas diferencias en cuanto al tratamiento del CCR en los distintos países³, pero la cirugía sigue siendo la piedra angular del tratamiento⁴. De hecho la causa más frecuente de  cirugía colorrectal es oncológica⁵, alcanzando en España más del 85%⁶.

A pesar de ser una cirugía muy frecuente, la cirugía colorrectal está asociada a un alto porcentaje de complicaciones postoperatorias (40⁷-70%⁸) e infecciones nosocomiales (40%⁹).

Además de disminuir la satisfacción del paciente, las complicaciones postoperatorias tienen consecuencias pronósticas¹⁰ y económicas¹¹ negativas. En el caso de la cirugía oncológica, las complicaciones no sólo retrasan la recuperación funcional y alargan la estancia hospitalaria, sino que demoran la administración de la quimioterapia adyuvante, lo que tiene relación con el pronóstico oncológico ¹². 

El resultado de la cirugía no depende exclusivamente de la técnica quirúrgica, sino que los cuidados perioperatorios son determinantes en los mismos¹³. Abandonando los cuidados perioperatorios tradicionales e implementando los cuidados perioperatorios basados en la evidencia que promueven los programas ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) se puede conseguir disminuir las complicaciones postoperatorias ¹⁴, la duración de la estancia hospitalaria <!-- [if supportFields]>ADDIN CSL_CITATION {"citationItems":[{"id":"ITEM-1","itemData":{"DOI":"10.1213/ANE.0000000000000206","ISBN":"0003-2999","ISSN":"15267598","PMID":"24781574","abstract":"BACKGROUND: Enhanced recovery after surgery (ERAS) is a multimodal approach to perioperative care that combines a range of interventions to enable early mobilization and feeding after surgery. We investigated the feasibility, clinical effectiveness, and cost savings of an ERAS program at a major U. S. teaching hospital. METHODS: Data were collected from consecutive patients undergoing open or laparoscopic colorectal surgery during 2 time periods, before and after implementation of an ERAS protocol. Data collected included patient demographics, operative, and perioperative surgical and anesthesia data, need for analgesics, complications, inpatient medical costs, and 30-day readmission rates. RESULTS: There were 99 patients in the traditional care group, and 142 in the ERAS group. The median length of stay (LOS) was 5 days in the ERAS group compared with 7 days in the traditional group (P < 0.001). The reduction in LOS was significant for both open procedures (median 6 vs 7 days, P = 0.01), and laparoscopic procedures (4 vs 6 days, P < 0.0001). ERAS patients had fewer urinary tract infections (13% vs 24%, P = 0.03). Readmission rates were lower in ERAS patients (9.8% vs 20.2%, P = 0.02). DISCUSSION: Implementation of an enhanced recovery protocol for colorectal surgery at a tertiary medical center was associated with a significantly reduced LOS and incidence of urinary tract infection. This is consistent with that of other studies in the literature and suggests that enhanced recovery programs could be implemented successfully and should be considered in U.S. hospitals. Copyright © 2014 International Anesthesia Research Society.","author":[{"dropping-particle":"","family":"Miller","given":"Timothy E.","non-dropping-particle":"","parse-names":false,"suffix":""},{"dropping-particle":"","family":"Thacker","given":"Julie K.","non-dropping-particle":"","parse-names":false,"suffix":""},{"dropping-particle":"","family":"White","given":"William D.","non-dropping-particle":"","parse-names":false,"suffix":""},{"dropping-particle":"","family":"Mantyh","given":"Christopher","non-dropping-particle":"","parse-names":false,"suffix":""},{"dropping-particle":"","family":"Migaly","given":"John","non-dropping-particle":"","parse-names":false,"suffix":""},{"dropping-particle":"","family":"Jin","given":"Juying","non-dropping-particle":"","parse-names":false,"suffix":""},{"dropping-particle":"","family":"Roche","given":&quo

Hay muchas razones para llevar a cabo el proyecto de implementación de un protocolo ERAS en cirugía colorrectal:

1. Los programas ERAS son programas basadas en la evidencia, que eliminan prácticas innecesarias (low-value care) ²⁰, y estandarizan la atención clínica por medio de la creación de protocolos asistenciales y guías clínicas.
2. Son programas diseñados desde su inicio por un equipo multidisciplinar de profesionales (médicos, enfermeras, fisioterapeutas,…), que promueve el trabajo en equipo de todo el personal implicado en mayor o menor medida, incluido el propio paciente (empoderamiento del paciente). El paciente debe conocer que es una parte activa y responsable de su recuperación, lo que se consigue con un trabajo de información temprana y exhaustiva.
3. Los resultados clínicos de disminución de las complicaciones postoperatorias y duración de la estancia clínica están avalados por evidencia estadística de calidad^{14, 21}.

4. En cirugía oncológica los programas ERAS pueden tener un beneficio añadido, ya que se ha demostrado que durante la cirugía oncológica se produce un aumento de las células tumorales en el sistema circulatorio y linfático ²², que es un potente predictor de recurrencia. ²³. Los cambios desencadenados por el estrés quirúrgico en la inmunidad celular y humoral podrían favorecer la supervivencia y adhesión de las células cancerígenas en los tejidos periféricos, creando una nueva metástasis; ya que ha quedado demostrada in vitro la disminución de la actividad de las células NK encargadas de neutralizar las células tumorales ^{24, 25, 26}, así como la relación entre las citoquinas proinflamatorias TNF-alfa y TGF-ß y la adhesión de células tumorales a tejidos sanos ^{27, 28} in vitro.

Aunque hacen falta más evidencia, ya existe algún estudio donde se relaciona la práctica de los protocolos ERAS y la supervivencia a 5 años. ²⁹

5. El aspecto económico ha sido ampliamente estudiado, determinando que son programas costo-efectivos ^{14, 21,} <!-- [if supportFields]>ADDIN CSL_CITATION {"citationItems":[{"id":"ITEM-1","itemData":{"DOI":"10.1097/SLA.0b013e318295fef8","ISBN":"1528-1140 (Electronic)\\r0003-4932 (Linking)","ISSN":"15281140","PMID":"23673770","abstract":"OBJECTIVE: To perform a systematic review of economic evaluations of enhanced recovery pathways (ERP) for colorectal surgery.\\n\\nBACKGROUND: Although there is extensive literature investigating the clinical effectiveness of ERP, little is known regarding its cost-effectiveness.\\n\\nMETHODS: A systematic literature search identified all relevant articles published between 1997 and 2012 that performed an economic evaluation of ERP for colorectal surgery. Studies were included only if their ERP included all 5 of the key components (patient information, preservation of GI function, minimization of organ dysfunction, active pain control, and promotion of patient autonomy). Quality assessment was performed using the Consensus on Health Economic Criteria instrument (scored 0-19; high quality ≥ 12). Incremental cost-effectiveness ratios were calculated if sufficient data were provided, using difference in length of stay and overall complication rates as effectiveness measures.\\n\\nRESULTS: Of a total of 263 unique records identified (253 from databases and 10 from other sources), 10 studies met our inclusion criteria and were included for full qualitative synthesis. Overall quality was poor (mean quality 7.8). Eight reported lower costs for ERP. The majority (8 of 10) of studies were performed from an institutional perspective and therefore did not include costs related to changes in productivity and other indirect costs (eg, caregiver burden). Five studies provided enough information to calculate ICERs, of which ERP was dominant (less costly and more effective) in all cases for reduction in length of stay and was dominant or potentially cost-effective in 4 and questionable (no difference in costs nor effectiveness) in 1 for reduction in overall complications.\\n\\nCONCLUSIONS: The quality of the current evidence is limited but tends to support the cost-effectiveness of ERP. There is need for well-designed trials to determine the cost-effectiveness of ERP from both the institutional and societal perspectives.","author":[{"dropping-particle":"","family":"Lee","given":"Lawrence","non-dropping-particle":"","parse-names":false,"suffix":""},{"dropping-particle":

El objetivo de los programas ERAS es modular y reducir la disfunción orgánica postoperatoria consecuencia del estrés quirúrgico ³⁸, y así, propiciar una rápida recuperación. El estrés quirúrgico, es el reflejo del daño celular producido por el trauma quirúrgico; este daño celular desencadena una respuesta inflamatoria y hormonal sistémica, que llevan a un estado de hipercatabolismo proteico, resistencia a la insulina e inmunosupresión ^{39, 40, 22}.

Aunque el concepto de estrés quirúrgico es antiguo, el conocimiento alcanzado en los últimos 30 años de los procesos que lo integran nos ha permitido identificar las estrategias que reducen la disfunción orgánica desatada por el trauma quirúrgico.  Cada una de ellas genera un efecto beneficioso y acumulativo, de tal forma que los resultados son proporcionales al grado de cumplimiento de las mismas ^{14, 35, 36}. Sin embargo, ninguna estrategia ha demostrado mejorar los resultados de la cirugía de forma aislada.^{21, 37}

En cada periodo perioperatorio existe un objetivo común al que van destinadas las estrategias:

-         Periodo preoperatorio. El objetivo es conseguir que el paciente llegue a la cirugía en las mejores condiciones posibles; se hará un cribado para detectar la malnutrición, mal control de la diabetes y anemia e intentar optimizarlas de cara a la cirugía. Además se promueven hábitos saludables como dejar de fumar y beber, aumentar la capacidad funcional mediante ejercicio interválico (prehabilitación). En esta etapa es cuando se promueve el empoderamiento del paciente.

-         Periodo intraoperatorio. El objetivo es minimizar el daño quirúrgico no sólo con técnicas quirúrgicas poco invasivas (laparoscopia), sino minimizando los accesos invasivos (no dejar drenajes, sonda nasogástrica, vías centrales) y evitando todas las situaciones que aumentan el estrés quirúrgico (hipotermia, exceso de fluidos,…).

-         Periodo postoperatorio. El objetivo principal es conseguir la movilización y la tolerancia oral en las primeras 24 h postoperatorias para restablecer la funcionalidad. Para lograrlo es esencial tener una estrategia analgésica efectiva, que debe ser multimodal y haber comenzado en el periodo preoperatorio (preventiva). De igual manera se aboga por la retirada precoz de accesos invasivos.

Las 21 estrategias que conforman el programa ERAS están descritas en la Tabla1. (Ver 7. Anexos Tabla 1)

Implementación de un programa ERAS

El trabajo de implementación de un protocolo ERAS comienza meses antes de que se ponga en práctica el programa en un paciente.

El primer paso es la reunión del equipo multidisciplinar, que será el encargado de elaborar el protocolo, determinar los indicadores de calidad del mismo y formar la comunidad ERAS. La comunidad ERAS está formada por todas las personas que participan de forma directa o indirecta en el proyecto. Toda la comunidad ERAS debe recibir formación sobre los objetivos y  resultados esperables de cada periodo del programa, entendiendo la importancia que tiene cada estrategia en la que está directamente implicado; la formación es la forma de obtener compromiso por parte del personal implicado y que conforma la comunidad ERAS.

También forman parte  de la comunidad ERAS los pacientes; ellos deben entender que son el centro del programa sobre el que todos los profesionales trabajamos, y que ellos también tienen responsabilidad y deben ser parte activa de su recuperación (empoderamiento del paciente).

Coordinando toda esta comunidad está la figura del líder, que es el encargado de reunir al equipo multidisciplinar, organizar la formación del personal, elaborar los soportes informáticos y vías organizativas necesarias para que se desarrolle el programa en cada institución en concreto.

Toda la comunidad ERAS debe trabajar en equipo con respeto, compromiso y confianza, ya que todos tenemos un objetivo común que es acelerar la recuperación y propiciar un alta domiciliaria segura y efectiva. También es toda la comunidad ERAS responsable de informar, activar y motivar al paciente para lograr su implicación.

La cohesión del grupo multidisciplinar, la división de tareas sin sobrecargar al líder se han identificado como claves del éxito del programa ⁴¹.

Protocolo ERAS

El protocolo ERAS de cada institución debe ser basado en las guías de sociedades dedicadas a la rehabilitación multimodal^42,43, pero adaptado a cada centro; todos los centros tienen peculiaridades y limitaciones, el equipo multidisciplinar debe ser consciente de ellas y elaborar un protocolo práctico, real y reproducible.

El protocolo debe contener:

• Vía clínica detallada, que recoge la labor de cada profesional en cada momento perioperatorio, qué objetivos debe alcanzar el paciente en cada día postoperatorio y cuáles son las medidas que hay que seguir si no lo alcanza. La vía clínica del protocolo ERAS HUPHM es un buen ejemplo de cómo hay que desarrollarla. (Ver documento anexo Vía clínica HUPHM).
• Criterios de inclusión/exclusión bien definidos. Los pacientes serán incluidos en los protocolos ERAS en el momento que se decida realizar la cirugía y no saldrán del circuito hasta haber obtenido el alta domiciliaria. Algunos pacientes no cumplirán todas las estrategias, o no serán capaces de progresar en su recuperación de forma tan rápida, pero eso no les excluye del programa.
• Criterios de alta, claros y concisos. En los cuidados tradicionales el alta hospitalaria no dependía de criterios objetivos, sino del criterio subjetivo del cirujano.
• Indicadores de calidad del programa.

Protocolo ERAS Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (HUPHM)

En Julio 2016 un equipo multidisciplinar de anestesistas, cirujanos, enfermeros, rehabilitadores, oncólogos y nutricionistas del Hospital Puerta de Hierro Majadahonda (HUPHM) diseñó el programa ERAS HUPHM, coordinados por la figura del líder que resultó ser anestesiólogo. Ver 7. Anexos: Tabla 1

Al adaptar a nuestro hospital las estrategias recomendadas por las guías, decidimos realizar dos de ellas de forma distinta: toda la cirugía colorrectal recibe preparación intestinal y antibioterapia oral, y los pacientes realizan fisioterapia respiratoria preoperatoria puesto que no disponemos de la posibilidad de que realicen prehabilitación física.

En el programa ERAS HUPHM se incluye a todos los pacientes que vayan a someterse a cirugía colorrectal de forma programada, sean mayores de 18 años y no cumplan ningún criterio de exclusión: cirugías de urgencia, cirugía transanal, los pacientes menores de 18 años o dependientes, así como los pacientes con diabetes mellitus tipo I.

Este protocolo incluye una vía clínica concisa (Ver documento anexo Vía clínica HUPHM) con unos criterios de alta claros a evaluar en el día 5 postoperatorio, día que nos marcamos como objetivo de alta.  Ver 7. Anexos: Tabla 1

Tras obtener la aprobación del Comité de ética asistencial y  Dirección del centro, comenzamos el proceso de implementación del programa con cursos de formación de todo de personal relacionado directa o indirectamente  (anestesistas, cirujanos generales, médicos de atención primaria, enfermería y auxiliares de enfermería de quirófano, recuperación y hospitalización).

El líder se encargó de elaborar los soportes informáticos necesarios para llevar a cabo el proyecto.

Finalmente, el día 1 de Enero de 2017 comenzamos a poner en práctica el programa.

Parte de la innovación de los protocolos ERAS consiste en la realización de una auditoría para medir la intervención (grado de cumplimiento de las estrategias), observar los resultados e identificar errores de implementación o áreas de mejora. Para ello, recogimos (de forma prospectiva) los datos de los pacientes operados de Enero 2017 a Junio 2018. Con el objetivo de ver el cambio producido por la implementación del programa ERAS HUPHM, registramos paralelamente (de forma retrospectiva) los datos de los pacientes intervenidos de junio 2015 a octubre 2015 que recibieron cuidados estándar y cuya alta se efectuó según criterio del cirujano. De este modo, presentamos los resultados de un estudio observacional de comparación de cohortes que incluye 430 pacientes: 313 en el grupo ERAS  97 en el grupo control.

Registramos las mismas variables en ambos grupos. Se recogieron características demográficas (edad, sexo, índice de masa corporal, riesgo anestésico según la escala ASA, puntuación CR-POSSUM -índice pronóstico específico para cirugía colorrectal-), características quirúrgicas (causa, duración, abordaje y complejidad de la cirugía, clasificándola en baja, media o alta según se indica en la tabla 2 (Ver 7. Anexos: Tabla 2). También se recogió el cumplimiento de las 21 estrategias que conforman el programa.

Puesto que entre los grupos que vamos a comparar (ERAS y no ERAS) no existen diferencias significativas, podemos descartar que los resultados presentados en el apartado 5 se deban a que los grupos no sean homogéneos. Como podemos observar en la tabla 3 (Ver 7. Anexos: Tabla 3), ambos grupos son comparables en cuanto a variables demográficas, índice pronóstico CR-POSSUM y variables quirúrgicas. Destacamos que un amplio por

(Ver 7. Anexo Tabla 5)

-         Pacientes que salen del quirófano a UCI. Se reduce del 17,9% en el grupo no ERAS a 1% en el ERAS, p<0,001.

-         Bioquímicos: los niveles plasmáticos de proteína C reactiva (medidos en los días 1,3 y 5 postoperatorios), reflejan la respuesta de inflamación sistémica, y por tanto, el grado de estrés quirúrgico. Se relacionan, con la inflamación local intestinal y la recuperación funcional⁴⁴.

Observamos una reducción significativa de los niveles de proteína C reactiva en los días 1,3 y 5 postoperatorios.

-         Complicaciones postoperatorias, Se disminuye la probabilidad de tener una complicación de cualquier tipo casi en un 40 % al seguir el protocolo ERAS (RR 0,64, p<0,001). Se reducen además todos los tipos de complicación (clasificados según su gravedad, Ver 7. Anexos: Tabla 4), incluyendo las complicaciones graves (CD III, CD IV, CD V).

-         Mortalidad, equivale a la proporción de complicaciones CD V, se ve disminuida sin embargo al tener una incidencia tan baja, no podemos concluir que este efecto no se deba al azar,

-         Infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (IRAS). Con el protocolo ERAS reducen las IRAS más de un 50% de forma significativa  (66,0% en el grupo no ERAS vs 30,4%en el grupo ERAS, p<0,001). Disminuyen todos los tipos de IRAS: infección del tracto urinario, infección respiratoria, bacteriemia, fiebre sin foco, flebitis e infección del sitio quirúrgico, destacando la disminución en el grupo ERAS de infección del tracto urinario (16,49% vs 3,53%, p<0,001), fiebre sin foco (26,8% vs 3,51%), flebitis (18,56% vs 9,55%) y la infección de la herida quirúrgica (32,9% vs 18,21%).

-         Cumplimiento de los criterios de alta antes del 6º día. Aumenta a más del doble los pacientes que cumplen criterios de alta antes del día 6, y por tanto se pueden ir a casa (22,7% en el grupo no ERAS vs 52,9% en el grupo ERAS, p<0,001).

-         Duración estancia hospitalaria. Se reduce 2 días la estancia media hospitalaria.

-         Reingreso en los 30 días siguientes al alta. La tasa de reingreso aumenta pero se sitúa en rangos inferiores a otras series, por lo que sigue considerándose un programa seguro.⁴⁵

-         Otros indicadores que no hemos medido pero serían interesantes, sería la satisfacción del paciente y el personal implicado.

Los programas ERAS han demostrado ser seguros, eficaces y costo-efectivos; eliminan gran número de prácticas innecesarias, vencen resistencias a actitudes tradicionales y propician el trabajo en equipo, por lo que con el tiempo se convertirán en el nuevo estándar de los cuidados perioperatorios.

Tabla 1. Resumen del protocolo ERAS HUPHM

Tabla 2. Clasificación de la complejidad de la cirugía.