Implementación de la radioterapia estereotáxica corporal abdominal (SBRT) en un centro de tercer nivel Implementado

Desarrollo de tratamientos con radioterapia estereotáxica corporal o SBRT (Stereotactic Body Radiotherapy) en un centro hospitalario centrados en SBRT hepática, suprarrenal, renal y pancreáti

  1. Introducción

    Desde finales de los años 90, el reto de nuestra especialidad ha sido lograr la misma precisión conseguida en el tratamiento de lesiones craneales en los años 50 con la radiocirugía estereotáxica craneal, aplicada a lesiones extracraneales, como en pulmón o en hígado. Estos órganos están sometidos al movimiento interno debido a la respiración o a otros movimientos fisiológicos. Así surge la Radioterapia Estereotáxica Extracraneal (SBRT), definida como una técnica de irradiación de alta precisión, la cual permite administrar, en un número limitado de fracciones (entre 1 y 5) dosis muy altas al tumor, con efecto biológico ablativo altamente citotóxico, y dosis mínimas sobre los tejidos sanos circundantes (1). Mientras que los tratamientos de radioterapia convencional se administran en fracciones de 1,8 a 2 Gy hasta dosis de 60 o 70 Gy, las dosis administradas en SBRT superan los 5 Gy por fracción en 1 a 8 fracciones, que supone un equivalente radiobiológico mayor.

    Una de las ventajas radiobiológicas de la SBRT es un efecto ablativo sobre el tumor, potenciando diferentes mecanismos de destrucción tumoral (2,3). Este tratamiento, incrementa el daño citotóxico directo derivado de la doble rotura del ADN y de la célula madre, además del daño microvascular y estromal en los tejidos tumorales. Se han descrito casos donde la SBRT podría potenciar la respuesta inmune antitumoral y producir una destrucción de metástasis alejadas de las lesiones irradiadas (4).

    La radioterapia, al igual que la cirugía, es un tratamiento locorregional que contribuye, por sí sola o en combinación con otros tratamientos, a la curación de pacientes oncológicos diagnosticados en fases iniciales de su enfermedad. En fases más avanzadas, cuando existe diseminación a distancia, la quimioterapia y otros tratamientos sistémicos siguen siendo de elección y hasta hace poco, en estos pacientes metastásicos, la radioterapia había tenido una indicación exclusivamente paliativa. Sin embargo, existe un grupo seleccionado de pacientes en los que a pesar de ser diagnosticados en fases más avanzadas de la enfermedad, también se pueden aplicar tratamientos radioterápicos con intención potencialmente curativa. Se trata de pacientes oligometastásicos, término acuñado por Hellman en 1998 (5) y definido como un estado intermedio de la enfermedad metastásica, con un número limitado de metástasis (inferior a 5), en un número limitado de órganos, que presenta periodos de supervivencia libre de enfermedad prolongados en los que el tratamiento local de las metástasis contribuye a prolongar su supervivencia global. Actualmente en nuestro centro está totalmente desarrollada esta técnica en el tratamiento de tumores primarios de pulmón y de metástasis pulmonares, obteniendo excelentes resultados de control local y supervivencia. Esta técnica es asimismo aplicable a otras situaciones como el hepatocarcinoma (HCC), las metástasis hepáticas, metástasis suprarrenales, los tumores primarios de páncreas o tumores primarios renales no resecables, alcanzando en las series publicadas un excelente control local (6-9).

    Clásicamente, la radioterapia en el hígado ha estado limitada por la precisión de los tratamientos, que obligaban a incluir volúmenes grandes de órgano sano, conllevando un riesgo considerable de toxicidad hepática o enfermedad hepática radioinducida (RILD). Sin embargo, el hígado obedece al modelo radiobiológico de arquitectura en paralelo, y aunque no tolera dosis medias altas, volúmenes pequeños del hígado pueden recibir con seguridad dosis muy altas, si la dosis media que recibe el hígado sano entero está limitada (10). Debido a ello, con la tecnología disponible hasta finales de los años 90, no era posible administrar con seguridad dosis altas de irradiación sobre lesiones hepáticas, al igual que ocurría en el páncreas debido a la proximidad de órganos de riesgo como el duodeno. Los avances tecnológicos han permitido solventar este problema.

  2. ¿Cuál es el problema? ¿Cuál es la solución?

    1. Problema actual

      Las radioterapia moderna permite realizar tratamientos sobre lesiones de dimensiones limitadas con efecto ablativo, esto quiere decir que el efecto de estos esquemas de radioterapia son destructivos para el tumor. Esto ha sido demostrado ampliamente en los tumores primarios y en las metástasis pulmonares donde ha pasado a ser la siguiente opción de tratamiento tras la cirugía o la primera en pacientes no candidatos a esta con resultados equivalentes.

      El área abdominal, es una región en la que existen numerosas estructuras vasculares y gastrointestinales (estómago, duodeno, intestino delgado, intestino grueso) cuya tolerancia a la radiación es limitada. Por ello la utilización de esta técnica de radioterapia es muy compleja y con numerosas connotaciones.

      1. Hepatocarcinoma: El trasplante hepático en el HCC es la opción curativa, seguida de la resección local en lesiones solitarias de pequeño tamaño, menores de 3-5 cm y con adecuada reserva funcional hepática. En estos casos el pronóstico y los resultados a largo plazo son excelentes. Sin embargo, en pacientes con enfermedad multifocal y/o deterioro de la función, el pronóstico es malo y las opciones quirúrgicas limitadas. Otras alternativas de tratamiento local son las terapias ablativas como la radiofrecuencia, la inyección percutánea con etanol, la crioablación, la quimioembolización transarterial o la radioembolización y más recientemente la SBRT. Hasta ahora, la radiofrecuencia es la alternativa de tratamiento local más empleada, consiguiendo tasas de supervivencia global a 3 años del 75-90% y a 5 años del 47 al 80% según las series (11). La radiofrecuencia tiene sus limitaciones técnicas y los resultados no son satisfactorios en lesiones grandes (>3cm), no estando indicada en lesiones próximas a grandes vasos, vía biliar u otros órganos intra-abdominales. Algunos estudios han comparado la SBRT con la radiofrecuencia ablativa en pacientes con HCC de > 2 cm de tamaño, la SBRT aporta un mayor control local (12). La embolización transarterial es otra opción siendo demostrado su beneficio respecto al tratamiento de soporte, aunque su uso se ve limitado en situaciones como pobre vascularización, infiltración de la vena porta y compromiso de la reserva hepática. La SBRT se puede plantear como alternativa de tratamiento local en pacientes inoperables, irresecables, que rechacen la cirugía o como puente hasta el trasplante. Además es un tratamiento empleado en estadios avanzados como en pacientes con trombosis vascular tumoral en los que están contraindicadas la cirugía y la radioembolización o como tratamiento complementario junto con otras modalidades terapéuticas (13,14). En general, se aconseja tratar no más de 3 lesiones, de tamaño total <6 cm y ausencia de progresión de la enfermedad en otras localizaciones.

      Desde finales de los años 90 hay numerosos estudios retrospectivos y estudios fases I-II que han demostrado seguridad y eficacia del tratamiento del HCC, con tasas de control local del 70%-100% al año y 60-90% a dos años y toxicidades >grado III en la mayoría, inferiores al 5%.

      2. Adenocarcinoma de páncreas: es la cuarta causa de muerte por cáncer con un pronóstico a 5 años menor del 20%. El tratamiento del adenocarcinoma de páncreas debe ser valorado por un equipo multidisciplinar con amplia experiencia. En el caso de lesiones pancreáticas localizadas, el tratamiento de elección es la cirugía, ya que la resección quirúrgica ofrece la única oportunidad de curación. Sin embargo, al diagnóstico solo un 15-20% de los pacientes tienen tumores resecables, entre el 30 y el 40% son irresecables y el 40% tienen metástasis a distancia (15).

      Con el fin de disminuir el riesgo de recidiva tras la cirugía, se han planteado diferentes esquemas de tratamiento adyuvante con quimioterapia o radioquimioterapia, a pesar de los cuales las tasas de supervivencia global a 5 años continúan siendo bajas: 25-30% en pacientes con ganglios negativos y 10% en enfermedad ganglionar positiva. Para mejorar los resultados de supervivencia se han estudiado distintos regímenes de tratamiento neoadyuvante, tanto en enfermedad inicialmente resecable, como en tumores más avanzados o borderline para lograr una disminución del estadio del tumor de manera prequirúrgica, y para disminuir el riesgo de recidivas tanto locorregionales como a distancia, incluso el tratamiento en recidivas locales.

      Los primeros estudios de SBRT en cáncer de páncreas, utilizaron esquemas de fraccionamiento con dosis muy altas, 3 sesiones de 15Gy, o dosis única de 25 Gy, que fueron rechazados tras la publicación del perfil de tolerancia (16). Posteriormente, esquemas de fraccionamiento más moderados con 5 fracciones de 4-10Gy han demostrado buena tolerancia y buen control de la enfermedad (17-19)  y han abierto una posibilidad de mejorar los resultados para estos pacientes, tanto en tratamiento neoadyuvante como con intención radical.

      3. Carcinoma de células renales: la incidencia de los tumores renales está aumentando. El tratamiento inicial es la resección parcial o completa del riñón afecto y es el tratamiento curativo. La supervivencia a 5 años para lesiones localizadas es de 92,5%  y para lesiones avanzadas 11,6%. Este tumor ha sido clásicamente considerado resistente a la radioterapia y la quimioterapia, sin embargo, la SBRT permite una escalada de dosis sobre el tumor permitiendo un excelente control local en pacientes inoperables, irresecables o que rechazan la cirugía (monorrenos, comorbilidades,…) (20).

      4. Oligometástasis: Algunos tumores, pueden diseminar al área abdominal incluyendo hígado, áreas ganglionares, riñón o suprarrenales, cuando estas metástasis son limitadas en número se propone un abordaje radical, ya sea con cirugía, con tratamientos percutáneos o con SBRT.

      Un estudio publicado recientemente por Gómez et al (21) demostró aumento de la supervivencia libre de progresión tras el tratamiento local de las metástasis en pacientes con carcinoma de pulmón no microcítico metastásico con enfermedad controlada tras la primera línea de tratamiento sistémico.

      *Metástasis hepáticas: El hígado es un lugar frecuente de metástasis, sobretodo de tumores colorrectales, pulmón, mama, vejiga, esófago, páncreas, tumores neuroendocrinos y tumores de cabeza y cuello. En el caso de los tumores colorrectales es el primer sitio de progresión metastásica (entre el 15 y el 25% de los pacientes presentan metástasis al diagnóstico y entre el 50 y el 70% las desarrollan a lo largo de la enfermedad). Aproximadamente el 40% de estos pacientes tienen enfermedad confinada al hígado, de forma que el control local de estas lesiones aumenta su supervivencia y en algunos casos los convierte en potencialmente curables.

      El paradigma de los pacientes con tumores colorectales ha cambiado drásticamente en las últimas décadas, antes, un paciente metastásico, con un número limitado de metástasis, se manejaba en las guías de práctica clínica de la misma forma que un paciente metastásico con múltiples lesiones. Posteriormente, se demostró que la cirugía de las metástasis hepáticas de un cáncer colorrectal aumentaba la supervivencia de estos pacientes (22-25). La metastasectomía de lesiones hepáticas presenta una supervivencia a 5 años del 50-60%, en pacientes bien seleccionados mas del 20% presentan supervivencias libres de enfermedad prolongadas (26-27). Sin embargo, la cirugía de las metástasis hepáticas tiene descrita una tasa de complicaciones de en torno al 25% (abscesos, fístulas, hemorragia, disfunción hepática,...) y una mortalidad en torno al 1-2%(28). Muchos pacientes no son candidatos a un tratamiento quirúrgico, aproximadamente el 10-20% de los pacientes. Esto ha incitado el desarrollo de terapias locales para pacientes no candidatos al abordaje quirúrgico.

      Las metástasis hepáticas son causa de morbi-mortalidad.

      La incorporación de nuevas técnicas de irradiación de alta precisión, como la radioterapia estereotáxica extracraneal (SBRT, Stereotactic Body RadioTherapy/SABR, Stereotactic ABlative Radiotherapy), han conseguido excelentes resultados, con altas tasas de control local y poca toxicidad y sitúan a la radioterapia como una alternativa de tratamiento eficaz para estos pacientes.

      *Metástasis suprarrenales: La glándula adrenal es un sitio común de metástasis de múltiples tumores. El manejo de éstas varía en función de la situación clínica del paciente incluyendo: tratamientos paliativos, quimioterapia, cirugía y tratamientos ablativos locales. La incidencia de las metástasis adrenales en autopsias es del 13-35%, procedentes sobre todo de cáncer de pulmón, melanoma, mama, estómago y riñón. En lesiones resecables la cirugía laparoscópica puede ser una buena opción con baja tasa de complicaciones, excepto para lesiones mayores de 6 cm. Otras opciones son: radiofrecuencia, y la SBRT. La SBRT ha demostrado un control local a 1 y 2 años de más del 70% en muchos estudios con dosis adecuadas, con una supervivencia global que varía del 39,7% al 90% el primer año y del 13 al 53% el segundo año. Los estudios demuestran baja tasa de complicaciones.

    2. Solución

      Con el objetivo de ofrecer una solución a los problemas mencionados, como alternativa terapéutica a la cirugía en pacientes no candidatos a esta por inoperabilidad, irresecabilidad o rechazo de la misma se plantea la SBRT, logrando excelente control de la enfermedad que se traducirá en una aumento de la supervivencia y de la calidad de vida de estos pacientes.

      Este proyecto tuvo como objetivo principal la incorporación del tratamiento con SBRT abdominal en nuestro centro, centrándonos en las siguientes localizaciones:

      •    Hígado (hepatocarcinoma y metástasis).

      •    Páncreas (tumores primarios).

      •    Riñón (tumores primarios).

      •    Suprarrenal (metástasis de otro origen).

      Como objetivos secundarios se incluyeron: i) resolver controversias en torno a la técnica adaptada y a las posibilidades del centro, siendo extrapolables para otros centros; ii) usar o no marcadores fiduciales; iii) determinar la prueba óptima para la delimitación del tumor; iv) poner a punto la adquisición de la imagen del TAC con contraste en cada localización y el uso de contraste oral; v) adaptar el protocolo al sistema de inmovilización disponible; y vi) adquirir imágenes para realizar una radioterapia guiada por imagen.

      Además, para complementar los resultados del proyecto se realizó en paralelo un estudio de la calidad de vida de los pacientes antes y después del tratamiento. Los resultados del mismo, han servido para afianzar los datos de la literatura, donde se confirma que este tratamiento no empeora la calidad de vida de los pacientes, mejorándola en muchos de ellos.

  3. ¿Por qué llevarlo a cabo?

    Este tratamiento proporciona una alternativa a los pacientes que antes no tenían ninguna opción de tratamiento. Los pacientes con este tipo de cáncer que no eran candidatos a cirugía, antes de la instauración de la técnica continuaban con terapia sistémica o con tratamientos de soporte, con escasas oportunidades de supervivencia. Con la SBRT abdominal se podría utilizar:

    -En hepatocarcinomas grandes, irresecables, con enfermedad avanzada, como puente al trasplante, con invasión vascular,… no candidatos a otros tratamientos curativos.

    -Como neoadyuvancia o tratamiento radical en tumores de páncreas irresecables o borderline

    -Como tratamiento radical en pacientes oligometastásicos.

    -Como tratamiento radical en tumores renales irresecables.

    El uso de la SRBT abdominal supone:

    §  Una alternativa de tratamiento local para pacientes en los que no existen otras opciones terapéuticas o rechazan la cirugía apoyados en las guías de práctica clínica.

    §  Un elevado control tumoral, con disminución de las complicaciones derivadas del crecimiento tumoral.

    §  Una baja tasa de complicaciones asociadas al procedimiento, lo que supone una buena tolerancia y permitiría limitar los recursos de tratamientos de soporte empleados.

    §   Un tratamiento coste-efectivo.

    §  Completa el abordaje multidisciplinar de los pacientes oligometastásicos y el tratamiento del HCC, AC de páncreas y tumores renales.

    §  Un tratamiento ambulatorio, que se realiza en pocas sesiones y por cortos periodos, por lo que el paciente no vería afectado el trascurrir de su vida cotidiana.

    §  El mantenimiento y la mejora en la calidad de vida de los pacientes. 

    Análisis DAFO de la implementación de la SBRT abdominal.

    Antes de poner en marcha este proyecto se analizó mediante un DAFO para poder solventar aquellos puntos que podrían suponer amenazas y debilidades, superándose cada uno de ellos en cada una de las fases de la implementación.

    En cada fase de la implementación del proyecto se explotaron las fortalezas y oportunidades previamente analizadas en el DAFO.

    RECURSOS ORGANIZATIVOS:

    Equipo

    El tratamiento de SBRT abdominal precisa de la colaboración activa de un gran equipo humano:

    -Técnicos de radioterapia: realizarán el TC de planificación y administrarán el tratamiento al paciente.

    -Enfermería: control de posibles efectos secundarios junto con el médico.

    -Radiofísicos hospitalarios: planificación física del tratamiento y colaboración en la unidad de tratamiento para asegurar la reproductibilidad de este en la máquina.

    -Oncólogo radioterápico con formación en SBRT: valoración del paciente, indicación de tratamiento, definición de volúmenes de tratamiento y aprobación del plan de tratamiento. Inicio y control de cada sesión de tratamiento en la máquina. Vigilancia y control de efectos secundarios.

    Equipamiento

    Existen requisitos que deben tenerse en cuenta para poder realizar estos tratamientos y que han sido revisados en la literatura y descritos en diversos informes 101 de la AAPM, guías Canadienses y ASTRO.

    -TC de simulación con contraste intravenoso con un tablero plano y láseres externos, además de planos inclinados y cunas alfa e inmovilización adecuada.

    -RMN y PET/TC para realizar imágenes para fusión (disponible en el hospital, con un hueco diario de PET/TC para la realización de planificaciones).

    -Acelerador lineal tipo Synergy (Elekta®) con micromultiláminas que favorece la realización de una correcta planificación, con IGRT (mediante conebeam) que verifique la correcta administración del tratamiento e incluso el control intrafracción del movimiento del tumor y radioterapia volumétrica (VMAT), que permite realizar tratamientos en cortos periodos de tiempo y alta conformación de dosis, facilitando que el paciente se mueva lo menos posible (todo ello disponible en nuestro servicio.)

    Materiales fungibles: Tinta china para la realización de los tatuajes de posicionamiento. Contraste intravenoso. Inmovilizadores termoplásticos corporales y colchones de inmovilización. Posibilidad de necesitar marcadores fiduciales ya disponibles en nuestro Servicio.

             Beneficios derivados: Coste-impacto

    En una revisión muy reciente, Lester-Coll et al evalúan los datos disponibles en la actualidad de coste efectividad del tratamiento con SBRT hepática frente a otras terapias como la cirugía y el tratamiento sistémico. Tras establecer tres ratios: coste efectivo ≤ $50,000/calidad ajustada a años de vida; coste efectividad probable ≤ $100,000/ calidad ajustada a años de vida; y coste efectividad posible ≤ $200,000/ calidad ajustada a años de vida, se incluyeron 24 estudios. La SBRT fue claramente coste-efectiva en 17 estudios, probablemente coste-efectiva en 3 y posiblemente coste-efectiva en 2 estudios (29). 

    En el estudio del Departamento de Gastroenterología y Hepatología de Harvard, Tapper et al (30), analizan los costes de cuidado de pacientes con HCC. Este estudio incluye costes de los procedimientos, técnicas de imagen, hospitalización, tratamientos médicos y todos los cuidados derivados de estos pacientes para el HCC hasta el fallecimiento o el fin de seguimiento. Se trata de un total de 401 pacientes valorándose el coste total por paciente y por mes de técnicas como la radiofrecuencia, la quimioembolización, la cirugía, la SBRT y el sorafenib en pacientes trasplantados y no trasplantados.  

    Ellos concluyen que la SBRT constituye una modalidad de tratamiento prometedora tanto a nivel de control local como de costes, sin incrementar el gasto sanitario en este grupo de pacientes, a diferencia de otras modalidades en las que se ha descrito un aumento del gasto, como por ejemplo del 28% en la quimioembolización y el trasplante.

    Términos económicos: Los tratamientos con radioterapia o SBRT en este caso como ya se ha comentado, son coste-efectivos, con una única unidad de tratamiento pueden tratarse más de 40 pacientes en un día permitiendo rentabilizar la inversión económica inicial.

    Términos sanitarios/sociales: Se trata de un tratamiento ambulatorio con escasas complicaciones por lo que no precisa estancia hospitalario reduciendo los costes de esta y facilitando al paciente continuar con sus actividades habituales sin detrimento en su calidad de vida.

    Los pacientes tratados hasta la fecha no han requerido tratamientos de soporte adicionales solo han sido periódicamente vigilados en consultas externas.

    El mayor beneficio del proyecto es en términos de calidad de vida y mejora de la supervivencia en algunos casos.

  4. ¿En qué consiste la innovación? Definición del proyecto en detalle

    Este proyecto ha desarrollado e implementado una técnica terapéutica hasta ahora no disponible en nuestro centro, la SBRT abdominal, aplicada al tratamiento de HCC, metástasis hepáticas, AC de páncreas, metástasis suprarrenales y tumores primarios renales. Como promotora del proyecto, tras completar la búsqueda bibliográfica y establecer los puntos controvertidos de la técnica, llevé a cabo una rotación externa en un centro internacional durante 30 días para resolver aquellos aspectos que la literatura dejaba sin solución. Tras regresar de la rotación externa, adapté, junto con el equipo de radiofísica y los técnicos de radioterapia el sistema de inmovilización disponible a nuestras necesidades, mientras se confeccionaba uno específico mejorando al anterior. Durante todo este tiempo se llevaron a cabo labores de difusión de la técnica en los diferentes Comités de Tumores y en congresos de especialidades afines. Una vez completadas todas estas fases, se iniciaron los tratamientos, siguiendo rigurosamente los posibles efectos secundarios y su manejo. Actualmente se han beneficiado del tratamiento 12 pacientes con excelente tolerancia y un control local del 100% con un seguimiento máximo de 6 meses.

    4.1 Rotación externa de formación específica

    El desarrollo del proyecto, tras completar la revisión bibliográfica, se inició mediante una rotación en el Hospital Sunnybrook en el que utilizan aceleradores lineales convencionales para la realización de SBRT abdominal, lo que ha facilitado mucho la extrapolación a nuestro centro, en el que disponemos de aceleradores lineales idénticos.

    4.2. El sistema de inmovilización

    La SBRT es una técnica de irradiación precisa y a altas dosis, por lo que es fundamental conseguir una correcta inmovilización del paciente durante todo el tratamiento. Para ello, este proyecto ha permitido idear y diseñar un dispositivo adecuado a nuestro sistema de planificación y aceleradores lineales. Basándome en los dispositivos existentes, desarrollé un modelo adecuado con materiales que no alteran el haz de radiación ni la imagen de comprobación, permitiendo el control exhaustivo del movimiento externo e interno del paciente.

    4.3. El uso de radioterapia guiada por la imagen (IGRT)

    La IGRT hace referencia a la utilización de técnicas que nos permitan visualizar el área de tratamiento, permitiendo corregir los posibles errores de posicionamiento, movimiento de órganos o la variación de la posición tumoral con el objetivo de asegurar la precisión del tratamiento. En nuestro caso en concreto, con el fin de disminuir la irradiación innecesaria de tejido hepático, estómago o asas intestinales sanos, en SBRT es muy importante cuantificar y controlar el movimiento y desplazamiento de las lesiones durante la respiración, existiendo varias posibilidades para realizarlo:

    -Mediante la cuantificación del movimiento del tumor con la creación del ITV (internal target volumen), que se consigue de la suma de todos los GTV (tumor macroscópico) contorneados en distintas fases respiratorias. Para ello, se realizan varias series de TC en las distintas fases del ciclo respiratorio. Así el PTV (volumen de tratamiento final) que se genera finalmente debe incluir el ITV más un margen calculado en función de las incertidumbres de la técnica en cada centro. Con el fin de disminuir el volumen del ITV y así intentar disminuir el volumen de hígado sano irradiado, se recomienda utilizar sistemas restrictivos como el dampening, un sistema de compresión diafragmática que limita el recorrido del tumor durante la respiración del paciente y que se consegue con el dispositivo modificado inicialmente y con el diseñado específicamente para el proyecto.

    -Desde el inicio se planteó el uso de marcadores fiduciales en el interior de la lesión o en su proximidad. Esto se ha llevado a cabo mediante punción hepática guiada por TC o ecografía desde el Sº de Radiodiagnóstico previo a la realización del TC de simulación. La colocación de estos marcadores permite mejorar la radioterapia guiada por imagen. Todos los días al paciente se le realiza un conebeam (se trata de una imagen TC obtenida por un haz cónico, de manera que en un solo giro o arco, se obtiene una imagen 3D del volumen de interés) previo al tratamiento y se comprueba que la zona a tratar es correcta tomando como referencia el TC de simulación. No se ha registrado ningún caso de diseminación tumoral en HCC, una complicación descrita en la literatura aunque muy rara, entre el 1-4% (21), posiblemente por su baja frecuencia y también porque para reducir aún mas el riesgo el marcador se coloca en la proximidad del tumor y no en su interior. 

    Se valoró la necesidad de la realización de controles intra o interfracción, esto consiste en la realización del conebeam sólo antes de cada sesión, o durante la misma. 

    Esta fase del proyecto se desarrolló en colaboración con el Servicio de Radiofísica mediante estudios de comprobación determinando la técnica más adecuada en nuestro Servicio y en cada patologías.

    4.4 Pruebas de imagen y delimitación de volúmenes

    En el proceso de planificación se requiere la definición de los volúmenes de irradiación, así como los volúmenes de órganos de riesgo circundantes por parte del oncólogo radioterápico bien establecidos para este tratamiento (22,23), permitiendo la posterior elección y conformación de los campos.

    Los cálculos de dosis en radioterapia externa se realizan sobre imágenes TC. Sin embargo, la modalidad de imagen diagnóstica que ofrece mejor información sobre la localización y extensión del tumor no siempre es un TC. En ocasiones, la mejor herramienta para una correcta definición del volumen tumoral es una RM, un PET, un SPECT, etc. Por ello, dada la importancia de la delimitación del volumen de tratamiento de SBRT, la posibilidad de fusionar la imagen TC, con la modalidad de imagen que mejor defina el volumen tumoral, es primordial.

    La RM se ha estudiado en tumores pélvicos como próstata, cérvix, recto y en áreas como el SNC, mama, glándula suprarrenal y sistema hepatobiliar. Una de las modalidades de imagen que están en auge son las denominadas técnicas de imagen funcional; son aquellas que permiten obtener información subrogada sobre las características fisiopatológicas del tumor, como metabolismo, proliferación, hipoxia, perfusión... Entre ellas destacan la RM, TC, PET y técnicas híbridas como el TC/PET o PET/RM.

    El principal requisito para la realización de una fusión entre una imagen y el TC de simulación, es la adquisición de la imagen en la misma posición o condiciones de tratamiento de radioterapia.

    La necesidad del uso de otras pruebas de imagen para fusión con el TC y delimitación de los volúmenes de una forma más precisa ha sido también estudiado en profundidad para implementar este tratamiento. El estudio del tiempo de adquisición adecuado, según el tipo de lesión, y su lavado de contraste correspondiente, tras la inyección del contraste intravenoso entre otras cuestiones se han resuelto en esta fase del proyecto.

    4.5 Planificación del tratamiento

    La Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) es una técnica en la que se conforman los haces de radiación y se modula la intensidad de radiación de cada haz.
Modular la intensidad del haz es dividir el haz en unidades más pequeñas llamadas segmentos y asignarles intensidades diferentes, por lo que ya no tendremos haces de intensidad homogénea.
Esta modulación permite que la dosis prescrita se ciña a volúmenes con concavidades, y con ello, evitar órganos rodeados por volúmenes de tratamiento.

    A la hora de administrar la radiación se puede hacer con distintas técnicas: Step-and-Shoot, haces estáticos conformados por el multiláminas, o de Sliding Windows, donde la administración se hace por haces dinámicos del multiláminas, es decir, mientras la láminas se mueven. Esta técnica ha evolucionado a la arcoterapia, en la que el tratamiento se administra mientras que el gantry del acelerador se mueve (VMAT o Rapid Arc).

    Por tanto, este tratamiento que precisa de una dosimetría de alta conformación y alto gradiente de dosis, consiguiendo dosis alta al tumor y baja a los órganos, puede conseguirse mediante el uso de IMRT o VMAT. Además es necesario conocer los órganos de riesgo a proteger y su dosis de tolerancia. Las técnicas de radioterapia de intensidad modulada o volumétrica mejoran la distribución de las dosis (1).

    Esta fase se realizó en estrecha colaboración con el Servicio de Radiofísica.

    4.6 Divulgación de la técnica e indicaciones

    Se realizaron sesiones divulgativas en los distintos Comités Multidisciplinares y se establecieron las indicaciones óptimas. Además pasé a formar parte permanente de los mismos para la valoración continua de pacientes pudiéndose beneficiar de la técnica instaurada el mayor número posible de ellos.

    En los diferentes comité se establecieron los criterios de inclusión de los pacientes para administrar SBRT:

    18-95 años

    ECOG 0-1

    Sin radioterapia previa en la región abdominal.

    Contraindicado en mujeres embarazadas.

    En HCC aquellos pacientes no candidatos a cirugía, RF o TACE. Con tumores de hasta 6cm y Child Pugh A o B.

    En metástasis hepáticas aquellas lesiones no operables de hasta 6cm.

    En AC de páncreas, pacientes con tumores borderline o localmente avanzados irresecables como tratamiento neoadyuvante a la cirugía o como tratamiento radical.

    En metástasis suprarrenales aquellos pacientes oligometastásicos no resecables.

    En carcinoma renal aquellos pacientes no candidatos a cirugía (monorrenos, inoperables por comorbilidades,...)

    -Inicio de los tratamientos

    Tras la selección de los candidatos, y ya resueltas las posibles dudas que inicialmente se presentaban, se iniciaron los tratamientos en presencia del médico responsable, comprobando la correcta posición del paciente y de los órganos internos.

    -Control de toxicidades

    Identificación y estudio de las posibles toxicidades desarrolladas en el contexto del tratamiento, mediante la exploración y realización de analíticas periódicas. Mediante un protocolo específico, se han establecido  las pautas de actuación y los cuidados de soporte óptimos.

    Varios fase I-II, no observaron RILD, preservando al menos más de 700cc de hígado sano (10). La tasa de úlceras duodenales o gástricas es baja, y en muchos casos se resuelve con tratamiento médico.

    CIRCUITO ASISTENCIAL

    El primer día el oncólogo radioterápico, hace una valoración inicial del paciente, comprobando de forma exhaustiva los antecedentes personales y familiares del paciente, las cirugías previas y el tratamiento habitual. Además revisa la historia oncológica y hace una exploración completa del paciente.

    Tras comprobar la indicación de tratamiento radioterápico, se explica ésta al paciente.

    Primer paso: se realiza un TC de simulación o planificación, que nos permite realizar un tratamiento personalizado y acorde a la anatomía de cada paciente. En él vamos a definir áreas, es decir, zonas que queremos tratar y por otro lado, vamos a definir zonas que no queremos que se irradien o al menos que si lo hacen que sea lo menos posible, esos son los denominados órganos de riesgo. En función de la localización y tipo tumoral se realizará con o sin contraste intravenoso. Se emplearán inmovilizadores para que el paciente se mantenga siempre en la misma posición y se reduzca el movimiento respiratorio.

    Se realizarán unos pequeños tatuajes en el piel, habitualmente con tinta china para la correcta colocación del paciente en la unidad de tratamiento durante las sesiones de radioterapia.

    Segundo paso: tras la realización del TC, el oncólogo recibe en su ordenador las imágenes y define las áreas a tratar y las áreas a proteger.

    Tercer paso: se envía el plan al radiofísico. El radiofísico es el especialista que determina los haces de irradiación necesarios para conseguir unas dosis determinadas por el radio-oncólogo.

    Cuarto paso: el radio-oncólogo recibe de nuevo dicha planificación y valora la aprobación del tratamiento.

    Quinto paso: se avisa al paciente para comenzar el tratamiento. El tratamiento suele ser en días alternos, de lunes a viernes. Y su duración diaria es variable. Una vez a la semana el médico hace una valoración del paciente para valorar los efectos secundarios agudos.

  5. Indicadores

     Directos:

    -Mejoras en la calidad de vida y mejora en la morbi-mortalidad:

    La SBRT abdominal es un tratamiento ambulatorio, con alta tasa de control local demostrado en numerosos estudios y con escasos efectos secundarios. Permitirá la disminución de la estancia hospitalaria de los pacientes, ya que se trata de tratamientos muy bien tolerados, en los que el paciente no precisa de cuidados de soporte adicionales.

    Se conseguirá una disminución de las complicaciones post-quirúrgicas, ya que no se forzará la indicación quirúrgica en pacientes borderline a los que se pueda realizar SBRT con seguridad. Se puede decir que este tratamiento mejora por tanto la morbilidad y la mortalidad de los pacientes.

    Son posibles los re-tratamientos en pacientes con respuesta inicial que presentan nuevas lesiones o recrecimiento de una lesión previamente tratada.

    - Coste-efectividad:

    La SRBT abdominal es un tratamiento coste-efectivo, al igual que otros tratamientos que ya realizamos en el servicio. La radioterapia precisa de una inversión inicial importante, pero permite realizar numerosos tratamientos sin coste adicional. En este caso, no es necesario una inversión de capital adicional para la adquisición de grandes equipos, quedando ésta reducida a la adquisición del dispositivo inmovilizador.

    Indirectos:

    -Investigación

    Tras la implementación en el centro de SBRT abdominal, se están planteando la realización de nuevos proyectos de investigación. Entre ellos, estudios que permitan combinar modalidades de tratamiento que aumenten el control de la enfermedad. Se está elaborando un proyecto, ensayo clínico de combinación de TACE+SBRT frente a TACE exclusiva, además se ha diseñado un modelo de inmovilización propio pendiente de validación clínica que podría mejorar los resultados en inmovilización de los pacientes en la unidad de tratamiento, siendo este uno de los puntos más importantes del tratamiento.

    El centro se ha convertido en centro de referencia público en SBRT abdominal al que se pueden derivar pacientes dentro del sistema nacional de salud, ya que son muy pocos los centros públicos que tienen desarrollada esta técnica.

    -Docencia

    Actualmente está incluido este tratamiento en la programación de actividades docentes, lo que atrae residentes y facultativos rotantes externos. Hemos empezado a recibir rotantes desde otras partes del mundo, realizando una rotación específica en SBRT una especialista en oncología radioterápica de Chile.

    - Motivación:

    Aumento de la actitud innovadora de los participantes en la implementación de la técnica, ya que observan de primera mano que iniciativas del personal son apoyadas por la Dirección y llegan a implementarse en el centro.

  6. Cierre

    Implementación de una técnica de radioterapia eficaz, con excelentes resultados clínicos y coste-efectiva para tumores localizados en la región abdominal.

     

    La radioterapia constituye un pilar fundamental en el tratamiento oncológico siendo después de la cirugía, el tratamiento que ofrece mayores tasas de curación. El desarrollo tecnológico en el campo de la oncología radioterápica, ha permitido realizar tratamientos más sofisticados.

    Este proyecto, ha conseguido desarrollar e implementar una técnica de radioterapia denominada radioterapia estereotáxica abdominal o SBRT por sus siglas en inglés, en su uso en la región abdominal en tumores de hígado, páncreas, tumores renales o metástasis abdominales de otros tumores. Se trata de una técnica que permite administrar dosis de radiación elevadas sobre el tumor, focalizadas en él, protegiendo los órganos sanos de alrededor y por tanto reduciendo los efectos secundarios derivados del tratamiento. Permitiendo mejorar la calidad de vida de los pacientes y en algunos casos alcanzando su curación.

    Hace más de 20 años que surgió mi vocación por la medicina, 5 en el campo de la oncología radioterápica y tengo claro como médico, que no podemos conformarnos con lo preexistente, debemos buscar siempre la mejora, prestando todo nuestro esfuerzo a los pacientes que es el fin de todo médico.

  7. Anexos

    Seguimiento tras tratamiento

    El seguimiento incluirá varias fases:

    En la primera fase se hará una valoración semanal durante el tratamiento centrada en la exploración clínica del paciente y una analítica al final del tratamiento en SBRT hepática.

    Tras el tratamiento el paciente dispondrá de un teléfono al que consultar posibles incidencias. Si no existen incidencias, el paciente será valorado a los 15 días del tratamiento, al mes, a los 3, 6, 9 y 12 meses. Posteriormente las revisiones serán cada 3 meses hasta cumplir los dos años. A partir del tercer año cada 6 meses.

    En todas las revisiones se realizará analítica con marcadores tumorales y exploración física. En el control al mes se realizará un TAC para valorar posibles efectos secundarios, pero no será hasta el TAC del tercer mes cuando valoremos la respuesta completa del tratamiento. En el caso de los tumores de páncreas, en la reevaluación del tercer mes se propondrá el abordaje quirúrgico en el comité multidisciplinar.

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