UNIDAD MULTIDISCIPLINAR DE ONCOGERIATRÍA Por implementar

Estudiar si la valoración multidisciplinar y el seguimiento de los pacientes oncológicos mayores por un oncólogo en coordinación con un geriatra, enfermera de Geriatría y servicio de Farmacia

  1. Introducción

     

    Las características de las neoplasias y sus complicaciones hacen que se posicionen como una de las principales causas de atención hospitalaria1,2. En 2014 el cáncer fue la cuarta causa de ingreso hospitalario en varones con 1.044 ingresos/100.000 habitantes y la quinta en mujeres con 912 ingresos/100.000 habitantes3; el segundo grupo de enfermedades que causó mayor número de estancias hospitalarias (11,6%) y el primero que originó mayor estancia media (7,94 días)4,5. También fueron la principal causa de muerte en hospitales españoles (24,2%)6,7.

    El paciente mayor presenta mucha variabilidad interindividual y su edad biológica en muchas ocasiones no se corresponde con la cronológica, por tanto, es importante ajustar el tratamiento y las decisiones a cada individuo anciano con cáncer8-12. En múltiples trabajos la Valoración Geriátrica Integral (VGI), ha demostrado su importancia permitiendo adecuar los tratamientos oncológicos a cada paciente mayor para disminuir el riesgo de toxicidad y optimizar el tratamiento de los mismos13,14. Hasta la fecha no hay evidencia de si además de la valoración oncológica integral, la realización de una intervención geriátrica global con seguimiento conjunto de los pacientes frágiles, modificando los aspectos más afectados en la misma, durante el tratamiento oncológico adaptado o no, puede impactar en la eficacia de los mismos, así como en la calidad de vida de los mayores oncológicos frágiles, sin olvidar el impacto económico y gasto de recursos que conlleva.

     

    OBJETIVO: Estudiar si la valoración multidisciplinar y el seguimiento de los pacientes oncológicos ancianos por un oncólogo en coordinación con un geriatra, enfermera de Geriatría y servicio de Farmacia impacta en la evolución del paciente, así como, en los resultados relacionados con la enfermedad, calidad de vida y uso de recursos sanitarios comparado con el  seguimiento convencional ajustado tras la VGI.

     

     

     

     

     

  2. ¿Cuál es el problema? ¿Cuál es la solución?

    1. Problema actual

       

      El cáncer es una de las patologías con alta carga  psicológica y social, además de la importante morbimortalidad a la que se asocia, esta situación en los pacientes ancianos.

       

      La complejidad del proceso oncológico, por la morbimortalidad que implica, exige una gran coordinación entre servicios hospitalarios e interniveles asistenciales y sitúa al paciente con cáncer o sospecha diagnóstica de cáncer, en una situación de vulnerabilidad en su tránsito por el sistema sanitario15,16.

       

      El envejecimiento se caracteriza por una gran heterogenicidad en el estado de salud y, por tanto la edad por sí sola no puede emplearse como variable discriminatoria a la hora de decidir una opción terapéutica. La decisión sobre el tratamiento oncológico que ha de recibir un paciente debe basarse, no solo en la información sobre el tumor, sino también en la capacidad física y mental, así como la situación social del paciente para afrontar y tolerar el tratamiento. Es preciso realizar una valoración integral  que incluya, además de los aspectos médicos, otros, que son igualmente importantes, como la situación física, nutricional, mental (cognitiva y emocional) y la cobertura sociofamiliar.

       

      A pesar de que en los últimos años ha aumentado considerablemente el número de ensayos clínicos diseñados específicamente para personas mayores, aún es escasa la representación de este grupo poblacional en la literatura, lo que dificulta disponer de la evidencia científica necesaria a la hora de plantear protocolos terapéuticos específicos17.

       

      Los adultos mayores son importantes consumidores de fármacos. Un tercio de las prescripciones de medicamentos son hechas en esta población. Revisiones sistemáticas de la literatura han demostrado una importante relación entre el uso de medicamentos y un mayor riesgo de presentar desenlaces negativos relevantes para la calidad de vida de esta población como son hospitalizaciones, pérdida de funcionalidad, y aumento de la mortalidad18. 

      Con este proyecto se pretende individualizar el tratamiento y el seguimiento del paciente según la valoración geriátrica integral. Se pretende valorar su enfermedad oncológica de forma multidisciplinar con un geriatra, para valorar de forma integral y continuada los principales riesgos y complicaciones ajenas al proceso oncológico pero asociadas al envejecimiento; con el sesrvicio de farmaacia las complicaciones o efectos secundarios a la quimioterapia asociado a otros fármacos o enfermedades; y la enfermera de Geriatría para asegurar continuidad asistencial que es necesaria para intentar prevenir reagudizaciones y dar soporte a `pacientes particularmente frágiles y vulnerables.

       

       

       

    2. Solución

       

      Se trata de implementar una iniciativa que mejore la calidad de atención de pacientes mayores oncológicos realizando un abordaje integral, evaluando la necesidad de adaptar los tratamientos oncológicos a las características de cada paciente, y optimizando la asistencia con la realización de abordaje nutricional, afectivo, funcional, estudio y tratamiento de la fragilidad, valoración social, estudio farmacológico y mayor continuidad asistencial19.

       

      La valoración geriátrica integral (VGI) es una herramienta  que evalúa de manera integral todos aquellos aspectos de la vida del paciente que pueden tener un impacto en el desarrollo de la enfermedad y en la respuesta al tratamiento (eventos adversos)20-22. Es un proceso diagnóstico multidimensional y multidisciplinar. Está diseñado para identificar problemas clínicos, funcionales, nutricionales, socio-afectivos y psíquicos23,24. La VGI es útil para detectar la posible presencia de fragilidad, la cual es considerada como aquel síndrome clínico fruto de una disminución de las reservas fisiológicas, y que condiciona una menor capacidad de respuesta al estrés. Se asocia a mayor riesgo de incapacidad y mayor morbimortalidad25. Se ha demostrado que la fragilidad se relaciona con malos resultados terapeúticos26. En pacientes mayores con cáncer el uso de la VGI, ha demostrado predecir la tolerancia y los resultados del tratamiento oncológico específico27-29. Permite establecer una estrategia de intervención. Su uso es un indicador de calidad asistencial30. Esta labor la desarrollaría el geriatra de la Unidad de Oncogeriatría en aquellos pacientes que el oncólogo detecte en la consulta que se pueden beneficiar de dicha valoración (test G8)

       

      La continuidad asistencial en los pacientes mayores con enfermedades crónicas y en pacientes con enfermedades oncológicas que se ha demostrado es una de las causas de mayor número de ingresos hospitalarios es fundamental para la prevención de complicaciones, ingresos hospitalarios y para mejorar la calidad asistencial y humanización de este colectivo. La enfermera de Geriatría de la Unidad es la que va a encargarse de esta labor asistencial y realizará seguimiento de todos los pacientes detectados frágiles en la valoración geriátrica integral.

       

      Otra de las claves del manejo de los pacientes mayores es el empoderamiento del paciente para involucrarle de forma activa en la gestión de su salud dándole toda la información para poder llevarlo a cabo. Esta labor la va a desempeñar también la enfermera de Oncogeriatría

       

      Las interacciones farmacológicas con los agentes citostáticos en pacientes mayores no se evalúan de forma rutinaria. Si a esto le añadimos el hecho de que en este grupo de pacientes la polifarmacia es habitual, y que los pacientes frágiles con polifarmacia tienen más mortalidad, más ingresos hospitalarios y estancias hospitalarias, hace imprescindible su evaluación en este grupo de mayores31-33. El servicio de Farmacia valorará a todo los pacientes frágiles que le indiquen desde la Unidad de Oncogeriatría.

       

       

       

      Para conseguir demostrar si la intervención multidisciplinar tras la VGI, mejora los resultados en pacientes oncológicos ancianos, es preciso el diseño de un estudio comparativo que se describe a continuación.

       

       

  3. ¿Por qué llevarlo a cabo?

     

    El diseño comparativo en esta población, nos permitiría obtener información de alta calidad, ante la escasa evidencia disponible en la población oncológica anciana, fomentando con la implementación de proyecto el manejo multidisciplinar y la labor de enfermería, la importancia de la continuidad asistencial y del servicio de Farmacia.

     

    La calidad de la asistencia de los pacientes oncológicos incluye la implantación de las medidas de prevención adecuadas, la no discriminación del paciente ni asistencial ni socialmente, la confidencialidad del diagnóstico y tratamiento, el abordaje multidisciplinar de la enfermedad, la participación del paciente en el proceso de toma de decisiones sobre su tratamiento, el acceso a tratamientos innovadores, la atención al manejo del dolor, el seguimiento y control de los efectos colaterales a largo plazo en los pacientes supervivientes, y el acceso a la rehabilitación de las secuelas, el acceso a cuidados paliativos y el asesoramiento y acompañamiento durante la enfermedad. Todas estas premisas están incluidas en el plan de humanización del paciente oncológico de la Comunidad de Madrid y se cumplen en este proyecto organizativo34.

     

    Además va a permitir objetivar si esta intervención mejora en términos económicos, en cuánto a ingresos hospitalarios, estancias, calidad de vida y diferencias en supervivencia.

     

     

     

  4. ¿En qué consiste la innovación? Definición del proyecto en detalle

     

    El diseño comparativo en esta población, supone una innovación. La utilización de herramientas ampliamente validadas, como se describe a continuación.

     

    El servicio de Oncología Médica va a realizar un screening de fragilidad mediante el G8 en pacientes mayores de 75 años y en los más jóvenes que presenten sospecha clínica de fragilidad, de tal forma que los pacientes con screening positivo para fragilidad se van a derivar a la consulta de Oncogeriatría.

     

    En la consulta de Oncogeriatría la enfermera de Geriatría y el geriatra van a realizar una valoración geriátrica integral (VGI) incluyendo las siguientes escalas de forma sistemática para realizar una evaluación y registro :

     

    1. Estado funcional:

     

    ABVD (actividades básicas de la vida diaria): Índice de Barthel. Esta validada y existe versión española del mismo (ANEXO 2).

     

    AIVD (actividades instrumentales de la vida diaria): Índice de Lawton y Brody (ANEXO 3).

     

    Movilidad: Escala de FAC (Functional Ambulation Classification) (ANEXO 4).

     

    1. Estado cognitivo:

     

    Short Portable Mental Status de Pfeiffer (SPMSQ) como screening.
    (ANEXO 5).

     

    C.      Esfera afectiva:

     

    Escala abreviada de Yesavage (Anexo 6)

     

    1. Nutrición:

     

    Mini Nutricional Assesment (MNA) versión reducida (Cribaje). (ANEXO 7).

     

    1. Comorbilidad:

     

    - Charlson Comorbidity Index (CCI) (ANEXO 8).

     

    -Detección de Polifarmacia (+/-6 Fármacos)

     

    1. Evaluación de expectativa de vida. Se realizará una evaluación sobre la expectativa de vida, probabilidad de fallecer en los próximos 4-10 años) en relación con los antecedentes y la situación basal del paciente. (www.eprognosis.com).
    2. Evaluación de Fragilidad:

     

     SPPB: Short Physical Performance Battery: Escala que evalúa el equilibrio, la marcha, la resistencia y la fuerza (ANEXO 9).

     

    Cuestionario de FRIED: Fenotipo con capacidad para predecir riesgo de sucesos tales como caídas, incontinencia, demencia, dependencia funcional, alteración de la farmacocinética y farmacodinamia, institucionalización y muerte (ANEXO 10).

     

    Fuerza muscular medida por un dinamómetro

     

    Velocidad de la marcha medida en 4 metros

     

    1. Estado Social:

     

    En el paciente anciano tiene especial importancia de evaluar la existencia de un cuidador efectivo que ejerza de soporte durante todo el proceso terapéutico. Se registrará en la historia del paciente dicho cuidador de referencia.

     

    Se diferenciará el paciente institucionalizado y de la comunidad.

     

    I.        Escala de calidad de vida relacionada con la salud:

     

    Escala de EuroQol 5D (ANEXO 11)

     

    J.        Evaluación de intensidad del dolor con la Escala Visual Analógica (EVA)

     

     

     

    Tras la realización de la VGI en la consulta de Oncogeriatría se dividen a los pacientes en frágiles y no frágiles. Los pacientes no frágiles o robustos van a recibir un tratamiento y seguimiento convencional.

     

    Los pacientes frágiles se dividen en dos grupos de forma aleatorizada, y unos recibirán la intervención tras la VGI y otros no.

     

    Ambos grupos van a recibir una VGI en la consulta de Oncogeriatría en la que se detectan los factores contribuyentes a esa fragilidad para ponerles tratamiento, desprescripción farmacológica, si es posible, detección de prescripción inadecuada y prevención de posibles complicaciones detectadas.

     

    Pero en el grupo de intervención además van a tener un seguimiento continuado multidisciplinar de Oncología, Geriatría y Farmacia consistente fundamentalmente en los siguientes puntos:

     

    -          La enfermera de Geriatría hace seguimiento estrecho de dichos factores que influyen en la fragilidad con Atención Primaria o personal sanitario de la residencia, si está institucionalizado. El seguimiento de los factores incluyen: comprobar que se están siguiendo los consejos de nutrición (si se ha detectado en la VGI un riesgo de malnutrición), incentivar que se cumplan las tablas de ejercicio físico que se hayan entregado, conciliar la medicación si se ha realizado desprescripción o cambios de tratamiento, asegurar cumplimiento de las sugerencias que se hayan podido hacer en el manejo de la depresión (valoración por psicólogo, toma de antidepresivo), insomnio, ansiedad (realizar técnicas de relajación, intervención psicológica, toma de medicación), fragilidad cerebral o social (fomentar la realización de actividades de ocio, entretenimiento, reuniones familiares y desarrollo personal), así como seguimiento conjunto e interniveles asistenciales del paciente. En la historia clínica quedarán registrados la asiduidad del contacto, que estará condicionada al grado o intensidad de los factores reversibles de la fragilidad objetivados en la VGI.

     

    -          Se va a realizar empoderamiento del paciente y del cuidador principal con folletos informativos protocolizados (nutrición, prevención de caídas, ejercicio físico adaptado a la situación física de cada paciente, estimulación cognitiva), disponibilidad de correo institucional y teléfono de contacto para dudas y agilizar consultas en horario laboral de lunes a viernes.

     

    -          Seguimiento por parte de Geriatría según las necesidades que se objetiven en la valoración.

     

    -          El servicio de Farmacia vigilará las posibles interacciones del tratamiento habitual de los pacientes con los tratamientos oncológicos administrados por parte del servicio de Oncología Médica, adaptados o no tras la VGI.

     

    -          Se realizará una reunión multidisciplinar quincenal para exposición de los casos y seguimiento conjunto de los pacientes frágiles (oncología, geriatría y farmacia).

     

     Cada 6 meses se estudiarán las variables registradas para ver si la intervención mejora o no los resultados respecto al grupo control para ver si procede el seguimiento del estudio o la forma de trabajar

     

  5. Indicadores

     

    Se trata de ver si la intervención multidisciplinar de forma continuada en los pacientes mayores oncológicos frágiles, tienen mejor evolución en cuanto a funcionalidad, mejor control del dolor, mejor situación anímica, mejor calidad de vida relacionada con la salud, menos ingresos en urgencias u hospitalarios y mayor supervivencia.

     

     

     

    VARIABLES A ESTUDIO: calidad de vida relacionada con la salud, medida a través del EuroQol5D, deterioro funcional medida por Barthel, Lawton y FAC, deterioro cognitivo medido por Pfeiffer, medición de dolor por EVA, depresión por Yesavage, síndromes geriátricos, fuerza muscular medida por dinamómetro, fragilidad medida por SPPB, escala Fried, velocidad de la marcha, tipo de tumor, estadío tumoral, quimioterapia recibida,  radioterapia administrada, efectos secundarios, ingresos en urgencias u hospitalarios, estancia medida en días y supervivencia global, supervivencia libre de progresión, mortalidad y sus causas..

     

    Las variables van a ser registradas en la historia clínica electrónica a través de formularios para hacer el análisis estadístico a través del servicio de estadística.

     

     

     

     

     

  6. Cierre

     

    En el momento actual no existe evidencia de eficiencia y efectividad de intervenir sobre los aspectos que colaboran en la fragilidad de los pacientes mayores oncológicos de forma multidisciplinar, ni tampoco de realizar un seguimiento conjunto, así como tampoco de detección de interacciones farmacológicas con la quimioterapia en este grupo de pacientes, particularmente vulnerables a ello. Conocer cómo impacta dicha intervención, no solo en la calidad de vida relacionada con la salud, si no también, en los resultados oncológicos y económicos, podría ser de gran ayuda para cambiar la práctica clínica habitual y poner en valor el trabajo conjunto de Geriatría, Farmacia y Oncología Médica.

     

    Se van a revisar los resultados cada seis meses para comprobar si hay o no diferencias estadísticas significativas.

     

    Este proyecto cumple las recomendaciones del Informe Mundial sobre el Envejecimiento y la Salud de la Organización Mundial de la Salud de adaptar el sistema sanitario a las necesidades y particularidades de los mayores para mejorar su atención sanitaría35.

     

    Este proyecto también cumple con las recomendaciones de Humanización en el Paciente Oncológico del Plan Estratégico de Humanización de la Asistencia Sanitaria (2016-2019) de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid34.

     

     

     

  7. Anexos

  8. Bibliografía

     

    1.       BIBLIOGRAFÍA

     

     

     

    1.       Instituto Nacional de Estadística (INE). Encuesta de morbilidad hospitalaria (2014). Disponible en: http://www .ine . es/dyngs/INEbase/es/operacion .htm?c=Estadistica_C&cid=1254736176778&menu=ultiDatos&idp=1254735573175

     

    2.       Plan estratégico de Oncología Médica en el entorno de la libertad de elección 2015-2019 Subdirección de Gestión y Seguimiento de Objetivos en Hospitales. Dirección General de Atención Especializada. Servicio Madrileño de Salud . Consejería de Sanidad. Disponible en: https://saluda .salud .madrid .org/ HOSPITAL/ planesdeespecialidades/ Paginas/oncologiamedica .aspx

     

    3.       Estimaciones de la incidencia y la supervivencia del cáncer en España y su situación en Europa. Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN), 2014. Disponible en: http://redecan . org/es/page .cfm?id=196&title=estimaciones-de-la-incidencia-y-la-supervivencia-del-cancer-en-espana-y-su-situacion-en-europa

     

    4.       European Cancer Observatory. Disponible en : http://eco .iarc . fr/EUCAN/Country .aspx?ISOCountryCd=724

     

    5.       Registro de tumores de la Comunidad de Madrid. Total de hospitales. Informe de la incidencia observada en el total del año 2012. Disponible en : http://www .madrid .org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-Disposition&blobheadervalue1=filename%3DRTMAD+-+Informe+de++2012+ .pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352908274580&ssbinary=true

     

    6.       European Journal of Cancer Volume 51, Issue 15, Pages 2099-2268 (October 2015). Survival of Cancer Patients in Europe, 1999–2007: The EUROCARE-5 Study.

     

    7.       Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la causa de muerte. Resultados por comunidades y ciudades autónomas. Comunidad de Madrid (2014). Disponible en: http://www .ine .es/dynt3/inebase/es/index .htm?padre=2645&capsel=2650

     

    8.       Antonio M, Saldaña J, Formiga F, Lozano A, González-Barboteo J, Fernandez P et al. 1ª Reunión Nacional de Trabajo Multidisciplinar en Oncogeriatría: documento de cosenso. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(6):279–283.

     

    9.       Gironés R, Morilla I, Guillen-Ponce C, Torregrosa MD, Paredero I, Bustamante E, Del Barco S, Soler G, Losada B, Visa L, Llabrés E, Fox B, Firvida JL, Blanco R, Antonio M, Aparisi F, Pi-Figueras M, Gonzalez-Flores E, Molina-Garrido MJ, Saldaña J; Spanish Working Group on Geriatric Oncology of the Spanish Society of Medical Oncology (SEOM). Geriatric oncology in Spain: survey results and analysis of the current situation. Clin Transl Oncol. 2017 Dec 11. doi: 10.1007/s12094-017-1813.

     

    10.   Kessler ER, Flaig TW. Geriatric considerations in the treatment of advanced prostate cancer. F1000Prime Rep. 2014 May 6;6:33. doi: 10.12703/P6-33. eCollection 2014. Review. PubMed PMID: 24860655; PubMed Central PMCID: PMC4017909.

     

    11.   Le Saux O, Ripamonti B, Bruyas A, Bonin O, Freyer G, Bonnefoy M, Falandry C. Optimal management of breast cancer in the elderly patient: current perspectives. Clin Interv Aging. 2015 Jan 6;10:157-74. doi: 10.2147/CIA.S50670. eCollection 2015. PubMed PMID: 25609933; PubMed Central PMCID: PMC4293298.

     

    12.   McKibben MJ, Smith AB. Evaluation and Management of the Geriatric Urologic Oncology Patient. Curr Geriatr Rep. 2015 Mar;4(1):7-15. PubMed PMID: 25678987; PubMed Central PMCID: PMC4321682.

     

    13.   Feng MA, McMillan DT, Crowell K, Muss H, Nielsen ME, Smith AB. Geriatric assessment in surgical oncology: a systematic review. J Surg Res. 2015 Jan;193(1):265-72. doi: 10.1016/j.jss.2014.07.004. Epub 2014 Jul 5. Review. PubMed PMID: 25091339; PubMed Central PMCID: PMC4267910.

     

    14.   Jolly TA, Deal AM, Nyrop KA, Williams GR, Pergolotti M, Wood WA, Alston SM, Gordon BB, Dixon SA, Moore SG, Taylor WC, Messino M, Muss HB. Geriatric Assessment-Identified Deficits in Older Cancer Patients With Normal Performance Status. Oncologist. 2015 Mar 12. pii: theoncologist.2014-0247.  PubMed PMID: 25765876.

     

    15.  Molina-Garrido MJ, Guillén-Ponce C, Blanco R, Saldaña J, Feliú J, Antonio M, López-Mongil R, Ramos Cordero P, Gironés R; Working Group on Oncogeriatrics of the Spanish Society of Medical Oncology (SEOM). Delphi consensus of an expert committee in oncogeriatrics regarding comprehensive geriatric assessment in seniors with cancer in Spain. J Geriatr Oncol. 2017 Dec 13. pii: S1879-4068(17)30253-9

     

    16.   ASCO-ESMO consensus statement on quality cancer care. Annals of Oncology 17: 1063-1064. 2006. Publicado on line 02 junio 2006. Disponible en : http://annonc .oxfordjournals .org/ content/17/7/1063 .full .pdf+html

     

    17.  Molina-Garrido MJ, Guillén-Ponce C. Where Are We Headed With Research in Frail Elderly Patients With Cancer? J Clin Oncol. 2016 Nov 20;34(33):4049-4050

     

    18.   Nightingale G, Hajjar E, Swartz K, Andrel-Sendecki J, Chapman A. Evaluation of a Pharmacist-Led Medication Assessment Used to Identify Prevalence of and Associations With Polypharmacy and Potentially Inappropriate Medication Use Among Ambulatory Senior Adults With Cancer. J Clin Oncol. 2015 Mar 23. pii: JCO.2014.58.7550. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 25800766.

     

    19.   Gironés Sarrió R, Antonio Rebollo M, Molina Garrido MJ, Guillén-Ponce C, Blanco R, Gonzalez Flores E, Saldaña J; Spanish Working Group on Geriatric Oncology of the Spanish Society of Medical Oncology (SEOM). General recommendations paper on the management of older patients with cancer: the SEOM geriatric oncology task force's position statement. Clin Transl Oncol. 2018 Apr 9. doi: 10.1007/s12094-018-1856-x. [Epub ahead of print]

     

    20.   Jolly TA, Deal AM, Nyrop KA, Williams GR, Pergolotti M, Wood WA, Alston SM, Gordon BB, Dixon SA, Moore SG, Taylor WC, Messino M, Muss HB. Geriatric Assessment-Identified Deficits in Older Cancer Patients With Normal Performance Status. Oncologist. 2015 Mar 12. pii: theoncologist.2014-0247.  PubMed PMID: 25765876.

     

    21.   Lycke M, Pottel L, Boterberg T, Ketelaars L, Wildiers H, Schofield P, Weller D, Debruyne PR. Integration of geriatric oncology in daily multidisciplinary cancer care: the time is now. Eur J Cancer Care (Engl). 2015 Mar;24(2):143-6. doi: 10.1111/ecc.12301.

     

    22.   Owusu C, Berger NA. Comprehensive geriatric assessment in the older cancer patient: coming of age in clinical cancer care. Clin Pract (Lond). 2014;11(6):749-762.

     

    23.   Fernández-Alcántara, M., Ortega-Valdivieso, A, Pérez-Marfil, M.N., García-Caro, M.P. y Cruz-Quintana, F. (2014). Funciones y situación actual de la intervención de los psicólogos en cuidados paliativos. Psicooncología, 11, 163-172.

     

    24.  Goldzweig G, Baider L, Rottenberg Y, Andritsch E, Jacobs JM. Is age a risk factor for depression among the oldest old with cancer? J Geriatr Oncol. 2018 Apr 9. pii: S1879-4068(18)30116-4. doi: 10.1016/j.jgo.2018.03.011. [Epub ahead of print

     

    25.  Bonaga B, Sánchez-Jurado PM, Martínez-Reig M, Ariza G, Rodríguez-Mañas L, Gnjidic D, Salvador T, Abizanda P. Frailty, Polypharmacy, and Health Outcomes in Older Adults: The Frailty and Dependence in Albacete Study. J Am Med Dir Assoc. 2018 Jan;19(1):46-52.

     

    26.   García-Nogueras I, Aranda-Reneo I, Peña-Longobardo LM, Oliva-Moreno J, Abizanda P. Use of Health Resources and Healthcare Costs associated with Frailty: The FRADEA Study. J Nutr Health Aging. 2017;21(2):207-214

     

    27.   Eid A, Hughes C, Karuturi M, Reyes C, Yorio J, Holmes H. An interprofessionally developed geriatric oncology curriculum for hematology-oncology fellows. J Geriatr Oncol. 2015 Mar;6(2):165-173. doi: 10.1016/j.jgo.2014.11.003. Epub 2014 Dec 6. Review. PubMed PMID: 25487037.

     

    28.   O'Donovan A, Mohile SG, Leech M. Expert consensus panel guidelines ongeriatric assessment in oncology. Eur J Cancer Care (Engl). 2015 Mar 11. doi: 10.1111/ecc.12302. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 25757457.

     

    29.   Soubeyran P, Bellera C, Goyard J, Heitz D, et al. Screening for vulnerability in older cancer patients: the ONCODAGE Prospective Multicenter Cohort Study. PLoS One. 2014 Dec 11;9(12):e115060. doi: 10.1371/journal.pone.0115060. eCollection 2014. PubMed PMID: 25503576; PubMed Central PMCID: PMC4263738.

     

    30.   Norma UNE-EN- ISO 9001:2008. Sistemas de gestión de la calidad. Requisitos. AENOR.

     

    31.   Mariano C, Francl M, Pope J, Wong L, Lim HJ, Lohrisch C. Comparison of toxicity experienced by older versus younger patients enrolled in breast cancer clinical trials. Clin Breast Cancer. 2015 Feb;15(1):73-9. doi: 10.1016/j.clbc.2014.09.002. Epub 2014 Sep 28. PubMed PMID: 25445420.

     

    32.  Martínez-Reig M, Aranda-Reneo I, Peña-Longobardo LM, Oliva-Moreno J, Barcons-Vilardell N, Hoogendijk EO, Abizanda P. Use of health resources and healthcare costs associated with nutritional risk: The FRADEA study. Clin Nutr. 2017 May 27. pii: S0261-5614(17)30195-4. doi: 10.1016

     

    33.  Nightingale G, Pizzi LT, Barlow A, Barlow B, Jacisin T, McGuire M, Swartz K, Chapman A. The prevalence of major drug-drug interactions in older adults with cancer and the role of clinical decision support software. J Geriatr Oncol. 2018 Mar 3. pii: S1879-4068(18)30061-4. doi: 10.1016/j.jgo.2018.02.001. [Epub ahead of print

     

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