Valoración de parámetros celulares y bioquímicos como marcadores de inmunosenescencia y su relación con variables clínicas en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico Por implementar
Dado el conocimiento existente de que el envejecimiento asocia diversos cambios fisiológicos que pueden influir en la evolución de los pacientes con cáncer de pulmón de célula no pequeña y, a
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Introducción
Durante los últimos años existe un número creciente de fármacos en Oncología que actúan promoviendo la actividad del sistema inmune contra el tumor. Esto es de especial interés en el cáncer de pulmón avanzado porque se trata de un tumor con importante componente inflamatorio y muchos de los fármacos de inmunoterapia que se emplean en la práctica clínica están dirigidos a este tumor en situación avanzada.
Así mismo, también se tiene mayor información respecto a los cambios que se producen en el sistema inmune con el paso de los años, hecho que se ha denominado de forma genérica como inmunosenescencia.
Los determinantes básicos de la inmunosenescencia son: la reducción de la capacidad para la respuesta a nuevos antígenos, el aumento de las células de memoria y un estado de inflamación crónica de bajo grado denominada inflammaging. Estos cambios inducen en la población anciana general un aumento del riesgo de infecciones severas, enfermedades autoinmunes y cáncer, entre otras patologías. Aunque clásicamente se ha descrito como una pérdida de la funcionalidad del sistema inmune los cambios que se producen son muy complejos y no del todo conocidos.
De todos modos, la inmunosenescencia no puede explicarse solamente por el envejecimiento celular y este “envejecimiento inmunológico” no está relacionado siempre con pacientes de edad más avanzada, sino que está influenciado por la historia antigénica a lo largo de la vida, agresiones ambientales, estado nutricional y la presencia de patógenos y otros tipos antigénicos latentes.
En el grupo de los pacientes con cáncer existen muy pocos datos sobre si también se dan estas diferencias entre la población joven con un tumor y la población anciana con el mismo diagnóstico. Lo que sí se ha observado es que en los ensayos clínicos de tratamientos con inmunoterapia la población anciana está muy poco representada y además existen dudas sobre la efectividad de estos fármacos en este subgrupo de pacientes.
Por este motivo, consideramos de gran interés tener conocimientos sobre la situación inmunitaria de pacientes ancianos con cáncer de pulmón no microcítico, sobre todo basándonos en parámetros analíticos que pudieran ser determinados en la práctica asistencial habitual mediante una analítica que incluya variables bioquímicas, estudio serológico de CMV, estudio del aire exhalado y análisis de poblaciones linfocitarias mediante citometría de flujo, que tienen disponibilidad en nuestro medio sanitario. Así mismo, la valoración integral del paciente con parámetros que puedan influir en la situación inmunitaria también será considerada.
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¿Cuál es el problema? ¿Cuál es la solución?
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Problema actual
Durante los últimos años existe un número creciente de fármacos en Oncología que actúan promoviendo la actividad del sistema inmune contra el tumor. Esto es de especial interés en el cáncer de pulmón avanzado porque se trata de un tumor con importante componente inflamatorio y muchos de los fármacos de inmunoterapia que se emplean en la práctica clínica están dirigidos a este tumor en situación avanzada. Así mismo, también se tiene mayor información respecto a los cambios que se producen en el sistema inmune con el paso de los años, hecho que se ha denominado de forma genérica como inmunosenescencia.
Los determinantes de la inmunosenescencia son: la reducción de la capacidad para la respuesta a nuevos antígenos, el aumento de las células de memoria y un estado de inflamación crónica de bajo grado denominada inflammaging. Estos cambios inducen en la población anciana general un aumento del riesgo de infecciones severas, enfermedades autoinmunes y cáncer, entre otros (1,2). Aunque clásicamente se ha descrito como una pérdida de la funcionalidad del sistema inmune los cambios que se producen son muy complejos y no del todo conocidos.
El término fue descrito en primer lugar por Hayflick (3) que observó que los fibroblastos, incluso en presencia de nutrientes y espacio adecuado sólo podían dividirse un número limitado de veces (límite de Hayflick) para prevenir el crecimiento celular incontrolado. Esto explica la capacidad disminuida para la regeneración celular en ancianos. Además, estas células tienen capacidad de segregar citocinas inflamatorias y especies reactivas de oxígeno y contribuyen al inflammmaging (4).
De todos modos, la inmunosenescencia no puede explicarse solamente por el envejecimiento celular y este “envejecimiento inmunológico” no está relacionado siempre con pacientes de edad más avanzada, sino que está influenciado por la historia antigénica a lo largo de la vida, agresiones ambientales, estado nutricional y la presencia de patógenos y otros tipos antigénicos latentes.
El sistema inmune en el contexto de una neoplasia, se supone que inicialmente produce una inmunovigilancia (5) es decir, que reacciona intentando destruir estas células aberrantes lo que puede conducir a su completa eliminación. Cuando esto no se produce por inmunidad no competente o porque el tumor consigue escapar al sistema inmune algunas células malignas sobreviven en un ambiente proinflamatorio. Esto conduce a una fase de equilibrio en la que el tumor puede no ser clínicamente evidente. Esta estimulación constante del sistema inmune conduce a su agotamiento; en este momento el tumor escapa al control del sistema inmune y se hace detectable (4,5).
Por tanto, el sistema inmune tiene un papel crucial en el el desarrollo del cáncer, ya que participa en la vigilancia y rechazo tumoral, pero también puede inducir un estado proinflamatorio y favorecer su crecimiento (6). En este punto, es importante conocer cómo se modifica el sistema inmune con la edad y cómo esto puede contribuir al aumento de incidencia del cáncer y posiblemente a una peor respuesta a los tratamientos con inmunoterapia (7) ya que se desconoce si en la población con una neoplasia estas diferencias entre población joven y anciana también existen.
Respecto al proceso de inmunosenescencia el conocimiento más profundo se posee en la distribución y diferenciación de las células T. En ancianos sanos se ha observao una disminuciónde la proporción de linfocitos T inmaduros (o naïve), sobre todo en la subpoblación de CD8+ y un aumento de las células de memoria muy diferenciadas (8), que se caracterizan por una replicación senescente. Las células T, principalmente CD8+ se han dividido en 4 poblaciones principales con un número limitado de marcadores de superficie (CD28, CD27, CCR7 y CD45RA), que podría implementarse fácilmente en la práctica clínica (9):
- Linfocitos inmaduros o naïve (N): CCR7+, CD27+, CD28+, CD45RA+
- Linfocitos centrales de memoria (CM): CCR7+, CD27+, CD28+, CD45RA-
- Linfocitos efectores de memoria (EM): CCR7-, CD27 ± , CD28 ±, CD45RA-
- Linfocitos efectores de memoria con diferenciación terminal (TEMRA): CCR7-, CD27-, CD28-, CD45RA+. Esta pérdida progresiva de marcadores se supone que condiciona una pérdida de funcionalidad, aunque se sabe que la relación no es directa.
Por tanto, los dos marcadores principales serán la pérdida de CD28 que condiciona un descenso de actividad de telomerasa (9) y CD27, que es un importante modulador de la función de las células T (10) (IMAGEN 1 - SINAPSIS INMUNOLÓGICA). Además las células más diferenciadas expresan también con frecuencia CD57, KLRG1 y PD-1 (9,11) que se asocian a una respuesta pobre a los estímulos. También algunos de los cambios ocurren en los linfocitos CD4+.
En cuanto a la población de linfocitos B (CD19+) se ha observado en varios estudios que existe un descenso con la edad, tanto de su recuento total como de las células naïve. Así mismo, aumenta el número total de las células B diferenciadas, aunque no siempre de forma significativa (12,13). De todos modos, la magnitud de este cambio es mucho menor que en el caso de los linfocitos T.
En el caso de la inmunidad innata, las alteraciones que se producen son menos conocidas, y básicamente tienen relación con su funcionalidad. Los linfocitos NK han sido más estudiados ya que tienen una función importante en la destrucción de las células tumorales: se ha observado que en global, la función de los linfocitos NK está disminuida, pero un aumento del número de estas células compensa este descenso (2,14,15).
Otros factores que influyen en la modulación del sistema inmune que se produce con la edad son: la estimulación permanente por citomegalovirus, que se ha visto que conduce o incrementa los efectos de la inmunosenescencia incluso en pacientes jóvenes (16–18); la acidificación del aire exhalado como marcador de inflamación a nivel pulmonar (19,20) y el estado nutricional, tanto la caquexia como la obesidad (21–23).
Además, cada vez se concede mayor importancia al impacto de factores funcionales, cognitivos, psicosociales y de comorbilidades que producen una mayor vulnerabilidad en los pacientes ancianos (24–26); y en el paciente oncológico este hecho tiene repercusión en la evolución del cáncer, así como en la tolerancia y toxicidades de los tratamientos. Por tanto la valoración geriátrica se considera un instrumento necesario en los pacientes ancianos. Uno de nuestros objetivos en este estudio sería comprobar si, más allá de la edad cronológica, existe correlación entre los parámetros de la valoración geriátrica y los cambios descritos con la inmunosenescencia en el paciente anciano.
Por tanto, queremos conocer cuál es la situación inmunitaria en los pacientes con cáncer de pulmón no microcítico y en especial, determinar si existen diferencias entre pacientes jóvenes y ancianos, estableciendo como punte de corte de edad los 70 años (ya que es la edad a partir de la cual se han hecho la mayoría de los estudios de valoración geriátrica en el paciente oncológico).
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Solución
Este proyecto se basa en un estudio observacional de datos prospectivos de los pacientes diagnosticados de CPNM. En la primera visita en Oncología se hará una anamnesis completa, incluyendo la valoración geriátrica en los pacientes ancianos, y el test de ansiedad-depresión en los pacientes jóvenes. Las muestras analíticas se obtendrán mediante venopunción, aprovechando la extracción analítica que se realiza en la práctica clínica habitual. Se extraerá otro tubo con EDTA para realizar el estudio posterior mediante citometría de flujo de las poblaciones linfocitarias. Este análisis se realizará en el servicio de Hematología del Hospital Universitario Doctor Peset. El resto de muestras serán las habituales en nuestra práctica asistencial. También se remitirá a los pacientes al servicio de Alergología para valoración del pH del condensado de aire exhalado.
El inmunofenotipo linfocitario se deteminará utilizando un citómetro de flujo de Beckman Coulter. Los anticuerpos monoclonales vienen preparados en 4 tubos con una mezcla de los mismos en función del subtipo celular que se va a estudiar:
- DuraClone IM T cell subsets Tube: CD57, CD45, CD45RA, CCR7, CD28, PD1.
- DuraClone IM Dendritic cells Tube: HLA-DR, CD45, CD16, CD1c, CD11c.
- DuraClone IM TCRs Tube: TCRVd2, CD45, TCRgd, TCRab, HLA-DR, TCRVd1.
- DuraClone IM Treg Tube: CD45, CD45RA, CD25, CD39, FoxP3.
Por tanto, los profesionales del servicio de Oncología médica se encargarán de la primera visita de los pacientes incluyendo la valoración funcional y/o geriátrica. La investigadora principal (Teresa Soria Comes), además de realizar esta labor, se encargará de dirigir el flujo de pacientes para la extracción analítica y para remitirlos al servicio de Alergología, donde Carmen Pérez Francés se encargará de gestionar la realización del estudio del condensado de aire exhalado. A su vez, las dos hematólogas (JE Marco y MJ Fernández) realizarán la interpretación de las citometrías de flujo junto con Teresa Soria.
Se incluirán los pacientes mayores de 18 años diagnosticados de CPNM entre abril de 2018 y octubre de 2019 en el Hospital Universitario Doctor Peset que hayan sido informados del estudio y hayan firmado el consentimiento informado. Su historia clínica debe ser accesible y debe hacerse la extracción analítica. Se excluirán los pacientes que no cumplan estos criterios o bien que presenten algún factor que pudiera influir de forma significativa en el sistema inmune (diagnosticados de infecciones crónicas o enfermedades autoinmunes).
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¿Por qué llevarlo a cabo?
Coste económico por paciente:
q Anamnesis y valoración geriátrica (práctica habitual): sin coste adicional.
q Las determinaciones analíticas que forman parte de la práctica clínica asistencial no tienen un coste adicional.
q Para el análisis de subpoblaciones linfocitarias específicas se requiere:
Adquisición de los siguientes tubos con anticuerpos (Beckman Coulter):
DuraClone IM T cell subsets Tube: 40 €
DuraClone IM Dendritic cells Tube: 40 €
DuraClone IM TCRs Tube: 40 €
Participación por parte del servicio de Hematología, que colaborarán durante el horario laboral como parte de su labor de investigación. Sin coste económico ni temporal adicional.
Coste económico total por paciente: 160 €
q El estudio del condensado de aire exhalado se realiza en el servicio de Alergología sin coste adicional.
Coste económico total: 29.600 €
Dedicación de recursos humanos:
q Determinación de poblaciones linfocitarias mediante citometría de flujo y su interpretación: investigador principal con colaboración del Servicio de Hematología como parte de su labor de investigación. Supervisión por parte de investigadores colaboradores.
q Procedimiento de extracción analítica por parte de enfermería (dentro de la práctica habitual): sin coste adicional.
q Estudio del condensado de aire exhalado: colaboración por parte del Servicio de Alergología como parte de su labor de investigación.
q Análisis estadístico: por parte del investigador principal y uno de los codirectores de la tesis. Sin coste adicional.
En cuanto al método de trabajo, el mismo día de la primera visita se hará una anamnesis completa, incluyendo valoración funcional integral y la extracción analítica. En ésta se valorarán parámetros principalmente nutricionales e inmunológicos. Se remitirá muestra para bioquímica, hematimetría, citometría de flujo y microbiología en los casos indicados (serología de virus hepatotropos). También se remitirá a los pacientes al servicio de Alergología para estudio del condensado de aire exhalado.
Los datos que se obtengan se incluirán en una base de datos (programa Excel) para una adecuada clasificación y manejo de las variables estudiadas.
Todo esto se compaginará con labor asistencial, por lo que se estima una duración de la inclusión de pacientes y la recogida de datos de entre 12 y 18 meses.
Se planteará también la publicación de artículos científicos con los datos de nuestro estudio. A su vez, se remitirán abstracts a los congresos de las principales sociedades científicas de nuestra especialidad (ASCO, ESMO y SIOG) para maximizar la difusión de estos datos a la comunidad científica.
La solicitud de este proyecto será de parte de los reactivos (6000€), y el presupuesto restante necesario, se solicitará a otras entidades.
La idoneidad de este estudio se basa en que es de fácil interpretación y alcance, ya que puede hacerse de forma sencilla en el medio hospitalario habitual pero que a su vez da información muy importante que incluso podría emplearse a la hora de elegir tratamientos a pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón.
Los parámetros que van a estudiarse en nuestro proyecto en la población tanto joven como anciana son fácilmente implantables en la práctica clínica habitual:
- Datos clínicos, que se obtienen en la anamnesis de cualquier paciente diagnosticado de cáncer de pulmón, incluyendo una valoración geriátrica completa.
- Datos analíticos que se incluyen en la valoración analítica y nutricional de estos pacientes de forma habitual.
- Estudio de poblaciones linfocitarias completas, que se realizan mediante citometría de flujo, disponible de forma extensa en el medio hospitalario en los servicios de Hematología. En nuestro caso por parte del servicio de Hematología del Hospital Universitario Doctor Peset, que colaborarán durante el horario laboral como parte de su labor de investigación. Por tanto, en cuanto a los recursos humanos, sin coste económico ni temporal adicional. Respecto a los materiales fungibles (tubos de anticuerpos DuraClone, de Beckman Coulter), se requiere financiación puesto que éstos no están implantados en la práctica clínica.
- Serología de citomegalovirus.
- Determinación pH de aire exhalado, que también es una técnica sencilla y no invasiva. Se realiza en el servicio de Alergología también como parte de su labor de investigación y por tanto sin coste adicional.
Puesto que todas estas técnicas están ampliamente distribuidas en nuestro sistema sanitario podrían aplicarse sin dificultad y ampliar los conocimientos, especialmente en los pacientes ancianos con cáncer de pulmón no microcítico permitiendo optimizar los recursos. Y como consecuencia, hacer que nuestras decisiones en cuanto al tratamiento se adecuen más a sus posibilidades de eficacia así como a sus potenciales efectos secundarios.
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¿En qué consiste la innovación? Definición del proyecto en detalle
La hipótesis de este estudio es que existen diferencias significativas en los parámetros del sistema inmunológico entre pacientes jóvenes y ancianos diagnosticados de cáncer de pulmón no microcítico.
1.- Objetivos principales:
a) Estudiar los principales parámetros analíticos inmunitarios que se han descrito como marcadores de inmunosenescencia en los pacientes con cáncer de pulmón de célula no pequeña en el Hospital Universitario Doctor Peset entre noviembre de 2017 y junio de 2019 y comprobar si existen alteraciones significativas con la edad. Los parámetros determinados serán los siguentes:
- Valor de PCR.
- Valor de interleucina-6 (IL-6).
- Ratio linfocitos CD4/CD8.
- Recuento absoluto de linfocitos B.
- Recuento absoluto de linfocitos NK.
- Recuento absoluto de linfocitos CD8+ naïve (CD27+, CD28+, CD45RA+).
- Recuento absoluto de linfocitos CD4+ naïve (CD27+, CD28+, CD45RA+).
- Recuento absoluto de linfocitos CD8+ maduros con diferenciación terminal (CD27-, CD28-, CD57+ +/- PD-1+).
- Recuento absoluto de linfocitos CD4+ maduros con diferenciación terminal (CD27-, CD28-, CD57+ +/- PD-1+).
- Recuento absoluto de linfocitos CD4+ reguladores (FoxP3+, CD25+).
- Recuento absoluto de células dendríticas.
2.- Objetivos secundarios:
a) Determinar si la infección por CMV tiene influencia en los cambios que se producen en el sistema inmune.
b) Analizar si el estado nutricional tiene influencia sobre los cambios que se producen en el sistema inmune. Esto se hará a través del IMC y parámetros analíticos (albúmina, colesterol).
c) Estudiar si factores funcionales, cognitivos, sociales y psicológicos hacen más evidentes los parámetros de inmunosenescencia en los pacientes ancianos, a través de la valoración geriátrica.
d) Estudiar si en los pacientes jóvenes el estado functional (según escala ECOG) o factores psicológicos como la ansiedad-depresión podrían producir alteraciones en el sistema inmunitario.
Este proyecto se basa en un estudio observacional de datos prospectivos de los pacientes diagnosticados de carcinoma de pulmón de célula no pequeña en el Hospital Universitario Doctor Peset entre noviembre de 2017 y junio 2019 en los que se analizará la influencia de la edad en el sistema inmune. Se evaluarán todos los pacientes que cumplan los criterios de inclusión que se detallan a continuación.
En la primera visita se hará una anamnesis completa, incluyendo la valoración geriátrica en los pacientes ancianos, y el test de ansiedad-depresión en los pacientes jóvenes.
Las muestras analíticas se obtendrán mediante venopunción, aprovechando la extracción analítica que se realiza en la práctica clínica habitual en la primera visita. Se extraerá otro tubo con ácido etilenedilaminotetraacético (EDTA) como anticoagulante para realizar el estudio posterior mediante citometría de flujo de las poblaciones linfocitarias. Este análisis se realizará en el servicio de Hematología del Hospital Universitario Doctor Peset.
El resto de muestras serán las habituales en nuestra práctica asistencial. Esto incluirá serología de virus hepatotropos (VHA, VHB, VHC, VEB y CMV) en los casos en los que se encuentre cualquier alteración de la función hepática (39).
El inmunofenotipo linfocitario se deteminará utilizando un citómetro de flujo de Beckman Coulter. Los anticuerpos monoclonales (obtenidos de la misma empresa del citómetro) vienen preparados en 4 tubos con una mezcla de los mismos en función del subtipo celular que se va a estudiar:
- DuraClone IM T cell subsets Tube: CD57, CD45, CD45RA, CCR7, CD28, PD1.
- DuraClone IM Dendritic cells Tube: HLA-DR, CD45, CD16, CD1c, CD11c.
- DuraClone IM TCRs Tube: TCRVd2, CD45, TCRgd, TCRab, HLA-DR, TCRVd1.
- DuraClone IM Treg Tube: CD45, CD45RA, CD25, CD39, FoxP3.
Los datos se expresarán tanto como números absolutos como en porcentajes.
Además, tras la visita se remitirá a los pacientes al servicio de Alergología para realizar el estudio de aire exhalado condensado antes de iniciar el tratamiento. Se empleará un condensador en el que el paciente realizará respiraciones durante 10 minutos. De este procedimiento se obtendrá la muestra a baja temperatura, para determinar el pH como marcador de inflamación en el pulmón.
Tamaño muestral:
El número de pacientes que cumplen los criterios de inclusión durante el periodo de tiempo objeto de estudio se estima que esté alrededor de los 185 casos. De acuerdo con los cálculos habituales de tamaño muestral asociados a los tests estadísticos que está previsto realizar y que son detallados posteriormente, este tamaño de muestra esperado es suficiente para detectar diferencias estadísticamente significativas de al menos el 10% entre los dos grupos objeto de estudio (jóvenes vs ancianos), suponiendo una proporción de 40:60 entre ambos grupos. El punto de corte entre ambos grupos se sitúa en los 70 años puesto que la mayoría de estudios de valoración geriátrica utilizan este mismo punto de corte. Esto es porque se considera que los cambios fisiológicos que se producen con la edad se manifiestan con más frecuencia a partir de los 70 años.
El tamaño muestral necesario para este estudio se estima en n de 182 pacientes (73 pacientes jóvenes y 109 ancianos) calculado para obtener una probabilidad del 95% de detectar una diferencia de 0,5 desviaciones típicas (según un muestreo exploratorio inicial) mediante un test unilateral para dos grupos independientes, asumiendo un nivel de significación alfa = 0.05 un ratio 40:60 de jóvenes vs ancianos en la población objeto de estudio (lo cual se corresponde con una estimación obtenida a partir de un muestreo exploratorio inicial). Este cálculo ha sido realizado mediante el paquete G*Power, versión 3.1 (27), de acuerdo con el procedimiento clásico recogido por Cohen (1969).
Criterios de inclusión:
- Pacientes mayores de 18 años diagnosticados de cáncer de pulmón no microcítico entre noviembre de 2017 y junio de 2019 en el Hospital Universitario Doctor Peset.
- Los pacientes deben ser informados del objetivo del estudio y firmar el consentimiento informado del mismo (hoja adjunta).
- Pacientes con anamnesis completa que incluya los datos clínicos y demográficos necesarios para el estudio.
- En la extracción analítica previo a iniciar el tratamiento se debe incluir:
BIOQUÍMICA:
- PCR (mg/ml).
- Albúmina (g/dl).
- Colesterol total y fracciones (mg/dl).
- LDH (UI/ml).
- IL-6 (pg/ml).
HEMOGRAMA:
- Hemoglobina (g/dl).
- Plaquetas (células/mm3).
- Neutrófilos (células/mm3).
- Linfocitos totales (células/mm3).
- Linfocitos CD4 (células/mm3).
- Linfocitos CD8 (células/mm3).
- Linfocitos B (células/mm3).
- Linfocitos NK (células/mm3).
- Subtipos de linfocitos CD4+ y CD8+ descritos previamente.
- Células dendríticas.
MICROBIOLOGÍA:
- Serología de virus hepatotropos en caso de alteración de la función hepática.
Criterios de exclusión:
- Pacientes en los que no se disponga de una anamnesis y una valoración integral completa.
- Pacientes cuyos datos analíticos no pudieran ser obtenidos.
- Pacientes con factores que pudieran influir de forma significativa en el sistema inmune y actuar como factores de confusión (diagnosticados de otras infecciones crónicas como VIH o diagnosticados de enfermedades autoinmunes).
- Pacientes que no firmen el consentimiento informado o bien que revoquen el mismo.
Metodología estadística
Se realizará un estudio descriptivo de la base de datos, incluyendo la obtención de estadísticos descriptivos clásicos de posición (media, mediana, cuartiles), dispersión (desviación típica, rango, rango intercuartílico) y forma (asimetría y curtosis), tablas de frecuencias, y representaciones gráficas (tales como histogramas, diagramas de caja, diagramas de frecuencias y diagramas de sectores, entre otros). Todo ello permitirá no sólo la descripción de la muestra sino también la detección de posibles valores anómalos, patrones, tendencias o asociaciones en los datos.
La comparación de niveles continuos de una variable (p. ej., nivel de concentración de linfocitos) entre dos grupos independientes (p. ej., jóvenes vs ancianos) se llevará a cabo mediante la ejecución de test paramétricos de elección (F de Snedecor o el test de Levene para la comparación de desviaciones típicas y t de Student para la comparación de medias), previa comprobación de las hipótesis requeridas por dichos tests (tales como la hipótesis de normalidad, mediante el test de Shapiro-Wilk o el de Kolmogorov-Smirnov). Se acudirá a otros tests de hipótesis menos habituales pero igualmente indicados en caso de que los datos lo requieran (tales como el test no paramétrico para la comparación de grupos U de Mann-Whitney).
Para la comparación de proporciones (p.ej., concentración de linfocitos alta vs baja) entre grupos independientes se aplicarán tests no paramétricos de elección basados en la distribución ji-cuadrado.
Se aplicarán técnicas de elección tales como regresión logística y análisis discriminante para un estudio (multivariante) del valor discriminante conjunto de aquellos factores revelados como significativos en el estudio univariante.
Los análisis arriba detallados serán ejecutados con el paquete estadístico SPSS, con el apoyo en tareas concretas del entorno estadístico R. Se utilizarán las últimas versiones disponibles de ambas herramientas informáticas.
PLAN DE TRABAJO:
Tras la revisión bibliográfica exhaustiva, la definición de la hipótesis y el establecimiento de las variables de estudio, se desarrolló el consentimiento informado del estudio y se presentó el proyecto en el comité ético de investigación clínica del Hospital Universitario Doctor Peset (aprobado en septiembre 2017).
En cuanto al método de trabajo, el mismo día de la primera visita en Oncología se hará una anamnesis completa, incluyendo valoración funcional integral y la extracción analítica. Se remitirá muestra para bioquímica, hematimetría, citometría de flujo y microbiología en los casos indicados. Los datos que se obtengan se incluirán en una base de datos para una adecuada clasificación y manejo de las variables estudiadas. Todo esto se compaginará con labor asistencial, por lo que se estima una duración de la inclusión de pacientes y la recogida de datos de entre 12 y 18 meses.
En este momento se desarrollarán en más profundidad los aspectos explicados en el plan de investigación, incorporando nueva bibliografía que considere relevante. Además, se realizará el análisis estadístico incorporando programas informáticos que faciliten esta labor (tipo SPSS).
Finalmente se elaborará el documento con los resultados, incorporando tablas y gráficos que hagan más sencilla la comprensión de los datos obtenidos y se completará la discusión de los mismos con toda la bibliografía actualizada, contrastando nuestras conclusiones con las publicaciones previas. Y así, se planteará la publicación de artículos científicos con los datos de nuestro estudio.
(FIGURA 1- Cronograma del proyecto de investigación)
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Indicadores
Este estudio es de fácil interpretación y alcance, ya que puede hacerse de forma sencilla y reproducible en el medio hospitalario habitual, pero a su vez, da información muy importante que podría llegar a emplearse a la hora de elegir tratamientos para pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón no microcítico.
Esto cobra especial importancia en el caso de los pacientes ancianos, ya que se trata de un subgrupo de pacientes en los que se tiene menos información en cuanto a la eficacia y seguridad de los tratamientos con inmunoterapia. Por lo tanto, conociendo de forma más profunda el sistema inmune de estos pacientes, se podría predecir si ciertos tratamientos serían eficaces o no así como sus posibles toxicidades. Por consiguiente, nuestras decisiones en cuanto al tratamiento serían más adecuadas en cuanto a sus posibilidades de eficacia y de efectos secundarios, y por lo tanto, reducir los costes al dejar de emplear tratamientos fútiles para un subgrupo de los pacientes. También, la caracterización profunda de los pacientes podría predecir las posibles toxicidades de los tratamientos; el reducir su incidencia produce un potencial beneficio tanto para el paciente como para su entorno y a nivel social, disminuyendo los costes indirectos del tratamiento de estos efectos secundarios.
En conclusión, esto permitirá por tanto mejorar la calidad y seguridad terapéutica en los pacientes ancianos con cáncer de pulmón no microcítico.
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Cierre
La inmunosenescencia es un hecho conocido en la población general, sin embargo es necesario conocer si en la población oncológica se producen también cambios en el sistema inmune con la edad con métodos fácilmente aplicables en la práctica clínica habitual. Esto mejorará nuestras decisiones terapéuticas especialmente en la población anciana con cáncer.
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Anexos
Se adjunta la memoria económica detallada.
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